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勃起功能评估

一、个人基本信息

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

二、主诉

请简要陈述您的主要问题或症状：

三、既往病史

1.有无以下病史，请勾选相应选项并提供详细信息：

-高血压：是/否，病程多久？

-糖尿病：是/否，病程多久？

-心脏病：是/否，种类如何？

-前列腺相关疾病：是/否，具体类型？

-高脂血症：是/否，病程多久？

-其他疾病：请注明。

2.曾接受过哪些手术或治疗，请详细列举：

四、家族史

1.是否有家属或近亲患有以下疾病，请勾选相应选项并提供详细信息：

-心血管疾病：是/否，谁患有？

-前列腺相关疾病：是/否，谁患有？

-其他疾病：请注明。

五、生活习惯

1.是否吸烟或饮酒？频率和数量是多少？

六、勃起功能相关问题

1.您能否勃起？

-是/否/偶尔

2.勃起是否坚硬？

-是/否/偶尔/不确定

3.您是否容易勃起并保持勃起？

-是/否/偶尔/不确定

4.您是否能够完成性交？

-是/否/偶尔/不确定

5.您是否有性欲？

-是/否/偶尔/不确定

6.您是否有早泄或延迟射精现象？

-是/否/偶尔/不确定

7.您是否经历过疼痛或不适感？

-是/否/偶尔/不确定

七、其他症状

请勾选是否存在以下症状，并提供详细信息：

-夜间尿频、尿急、尿痛等排尿异常症状：是/否，详情是什么？

-精液异常：是/否，详情是什么？

-性交疼痛：是/否，详情是什么？

-其他症状：请注明。

八、当前用药情况

请列举您当前正在使用的药物及剂量，包括非处方药物、保健品等。

九、其它备注

如果您有任何补充信息或其他需要我们了解的情况，请在此提供。

请将填写完整的表格发送回给我们，我们将根据您的答案为您提供进一步的评估和建议。保证您的信息将会被严格保密，以确保您的隐私权益。如有任何疑问或需要进一步咨询，请及时与我们联系。