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曾经居住过的地方

曾经居住过的地方体检表格

1.人口统计信息

a.姓名：____________________

b.性别：____________________

c.出生日期：__________________

d.职业：_____________________

e.联系电话：__________________

f.电子邮件：__________________

2.居住地点信息

a.1.居住期间（起始日期和结束日期）：____________________

居住地点：____________________

居住原因：_____________________

2.居住期间（起始日期和结束日期）：____________________

居住地点：____________________

居住原因：_____________________

3.居住期间（起始日期和结束日期）：____________________

居住地点：____________________

居住原因：_____________________

3.健康情况

a.是否曾经住过空气污染较重的地方？是/否

b.是否曾经住过含放射性污染物较高的地方？是/否

c.是否曾经住过地震频发地区？是/否

d.是否曾经住过疟疾流行区？是/否

e.是否曾经住过霍乱流行区？是/否

4.相关检查

a.空气质量相关检查（如血液检查、肺功能检查等）结果：________________

b.放射性物质相关检查结果：____________________________

c.地震相关检查结果（如骨密度检查）：_______________________

d.疟疾相关检查结果：____________________________________

e.霍乱相关检查结果：____________________________________

5.健康史

a.是否曾经患有呼吸系统疾病？是/否，如果是，请注明具体病症：______________

b.是否曾经患有放射性污染造成的健康问题？是/否，如果是，请注明具体病症：_____

c.是否曾经患有地震相关的健康问题？是/否，如果是，请注明具体病症：_________

d.是否曾经患有疟疾？是/否，如果是，请注明具体病症：_____________________

e.是否曾经患有霍乱？是/否，如果是，请注明具体病症：_____________________

6.个人习惯

a.是否吸烟？是/否，如果是，请注明吸烟年限和每天吸烟量：_________________

b.是否饮酒？是/否，如果是，请注明饮酒频率和饮酒量：_____________________

c.是否参加体育锻炼？是/否，如果是，请注明锻炼频率和种类：_________________

d.是否有良好的饮食习惯？是/否，如果是，请注明具体情况：_________________

e.是否有规律的作息时间？是/否，如果是，请注明具体情况：________________

请在以上表格中提供准确的信息，以确保我们能严谨地评估您曾经居住过的地方对您的健康可能产生的影响，并根据结果提供相应的建议和预防措施。感谢您的合作！