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脑梗死护理病历管理要点
演讲人：
日期:
目录
02
护理评估体系
01
病例概要规范
03
专科护理措施
04
并发症防控
05
康复护理路径
06
病历质控标准
01
病例概要规范
患者基本信息采集
患者姓名、性别、年龄
医保信息
联系方式
过敏史
确保患者基本信息准确无误，便于病历管理和统计分析。
记录患者有效联系电话和通讯地址，以便随时联系和随访。
记录患者医保类型，确保费用结算准确无误。
详细记录患者过敏史，避免用药或治疗过程中出现过敏反应。
病史资料整合逻辑
发病时间与就诊时间
准确记录患者发病时间，以及就诊、入院、出院等重要时间节点。
02
04
03
01
初步诊断及诊断依据
根据病史、症状和体征，初步诊断患者疾病，并列出诊断依据。
病史描述
详细询问患者既往病史、家族病史、用药史等，为诊断和治疗提供依据。
鉴别诊断
列出可能的疾病诊断，并逐一排除，以支持最终诊断。
入院诊断书写标准
诊断名称
使用规范的疾病名称，避免使用缩写或俗称。
01
诊断依据
列出诊断所依据的主要症状、体征和检查结果。
02
鉴别诊断
列出与当前诊断相鉴别的其他疾病，并分析其可能性。
03
诊断计划
制定进一步检查和治疗计划，包括必要的实验室检查、影像学检查和治疗措施等。
04
02
护理评估体系
神经功能缺损评分
意识水平
视力与听力
肌力与肌张力
协调能力
观察患者是否能够正确理解并执行指令，以及对外界刺激的反应程度。
评估患者的视力和听力，包括对不同距离和声音的反应。
检查患者的肌肉力量和肌张力，确定是否有瘫痪或肌肉萎缩现象。
观察患者的四肢协调性和平衡能力，以及在日常生活中的自理能力。
生活能力量表应用
日常生活能力
认知能力
行动能力
情绪状态
评估患者独立完成洗澡、穿衣、进食等日常生活活动的能力。
测定患者行走、上下楼梯、转移等活动的能力，以判断其行动自由度。
评估患者的注意力、记忆力、计算力和语言等认知能力，判断是否有智能障碍。
观察患者的情绪变化，包括焦虑、抑郁、暴躁等，以便及时进行心理干预。
观察患者是否能够自主控制口腔和咽部肌肉，以及是否有流口水或食物残渣。
让患者尝试饮水，观察是否有呛咳或误吸现象，以评估吞咽反射的灵敏度。
给患者提供不同质地和形状的食物，观察其咀嚼和吞咽情况，确定是否存在吞咽困难。
如有必要，可进行X线透视或内窥镜检查，以准确评估吞咽功能的受损程度。
吞咽功能评估流程
初步评估
饮水试验
食物试验
特殊检查
03
专科护理措施
急性期体位管理
保持瘫痪肢体功能位，防止关节变形和肌肉萎缩。
体位摆放
每2小时翻身一次，以避免压疮和肺部感染。
定时翻身
床头抬高15-30度，有利于脑部血液回流，减轻脑水肿。
床头抬高
并发症预警指标
生命体征监测
意识状态观察
瞳孔变化
消化道症状
定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常。
密切观察患者意识状态，及时发现意识障碍或昏迷。
观察患者瞳孔大小、对光反射等，警惕脑疝的发生。
注意患者有无恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，以防消化道出血。
用药安全监护
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确保药物剂量、用法和用药时间的准确性，避免药物剂量过大或过小。
用药准确性
对于特殊药物，如溶栓药、降压药等，需特别关注其效果和副作用。
特殊药物管理
密切观察患者用药后的反应，及时发现并处理药物不良反应。
药物不良反应监测
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注意药物之间的相互作用，避免药物配伍禁忌。
药物相互作用
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并发症防控
定时翻身拍背
每2-3小时翻身一次，防止痰液坠积，同时拍打患者背部，促进痰液排出。
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，防止窒息和吸入性肺炎。
口腔卫生管理
定期清洁口腔，防止口腔感染。
合理使用抗生素
根据药敏试验结果，合理选择抗生素，避免滥用。
肺部感染预防策略
深静脉血栓筛查
定期评估
对患者进行深静脉血栓风险评估，及时发现高危患者。
01
预防措施
针对高危患者，采取物理预防措施，如穿弹力袜、使用间歇性充气加压装置等。
02
药物治疗
根据患者病情和医生建议，使用抗凝药物预防深静脉血栓。
03
密切观察
密切观察患者下肢肿胀、疼痛等症状，及时发现深静脉血栓。
04
压疮风险评估
评估工具
翻身护理
皮肤护理
营养支持
使用压疮风险评估工具对患者进行评估，确定压疮风险等级。
根据压疮风险等级，制定翻身计划，确保患者定时翻身，减轻局部压力。
保持患者皮肤清洁、干燥，避免长时间受压和摩擦。
提供充足的营养支持，促进患者皮肤修复和抵抗力提高。
05
康复护理路径
早期康复介入时机
在患者病情稳定的情况下，尽早开始康复介入治疗，以促进功能恢复和减少残疾。
病情稳定后尽早开始
通过神经功能缺损评估，确定患者康复的潜力和需要康复的重点。
神经功能缺损评估
根据
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