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创伤性肝破裂护理查房记录

病例介绍

患者男性，35岁，因“车祸致右上腹疼痛伴头晕、乏力2小时”入院。患者2小时前遭遇车祸，右上腹受到撞击，当即感右上腹剧烈疼痛，呈持续性，伴头晕、乏力，无恶心、呕吐，无呼吸困难。由急救车送至我院急诊。

体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压80/50mmHg。神志清楚，面色苍白，表情痛苦。右上腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性。

实验室检查：血常规示血红蛋白70g/L，红细胞计数2.5×1012/L，白细胞计数12×10?/L。凝血功能基本正常。腹部超声提示肝右叶实质内可见不规则液性暗区，腹腔内大量游离液体。诊断为创伤性肝破裂、失血性休克。

入院后立即给予快速补液、输血等抗休克治疗，并完善术前准备，急诊在全身麻醉下行肝破裂修补术。手术过程顺利，术后安返病房，带回腹腔引流管一根，引流通畅，引出暗红色血性液体约200ml。

护理评估

1.生命体征：术后患者体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg。密切监测生命体征变化，观察有无再次出血导致休克的可能。

2.伤口情况：腹部伤口敷料干燥，无渗血、渗液。观察伤口有无红肿、疼痛加剧等感染迹象。

3.引流管情况：腹腔引流管固定良好，引流通畅，引出暗红色血性液体，量逐渐减少。观察引流液的颜色、性质和量，警惕腹腔内出血、胆汁漏等并发症。

4.疼痛评估：患者诉伤口疼痛，疼痛评分4分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。评估疼痛的程度、性质、部位及持续时间，采取有效的止痛措施。

5.心理状态：患者因突发车祸及手术创伤，表现出焦虑、恐惧情绪。担心手术效果及预后情况，对疾病的康复缺乏信心。

护理诊断

1.体液不足：与肝破裂出血、手术创伤有关。

依据：患者有肝破裂病史，术前存在失血性休克，术后仍有腹腔引流液引出，可能继续丢失体液。

2.疼痛：与手术创伤、腹腔内血液刺激有关。

依据：患者诉伤口疼痛，疼痛评分4分，伴有痛苦表情。

3.潜在并发症：出血、感染、胆汁漏等。

依据：肝破裂手术有再次出血的可能，手术切口及腹腔内有感染的风险，肝脏损伤可能导致胆汁漏。

4.焦虑/恐惧：与突发车祸、手术创伤及对疾病预后的担忧有关。

依据：患者表现出焦虑、恐惧情绪，对手术效果及康复情况存在担忧。

5.营养失调：低于机体需要量：与手术创伤、禁食有关。

依据：患者术后需禁食一段时间，机体处于应激状态，能量消耗增加。

护理目标

1.患者体液维持平衡，生命体征平稳。

2.患者疼痛减轻，舒适度增加。

3.患者未发生出血、感染、胆汁漏等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

4.患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

5.患者营养状况得到改善，能够满足机体恢复的需要。

护理措施

体液不足的护理

1.密切观察生命体征：持续心电监护，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者的神志、面色、肢端温度等。若患者出现血压下降、心率加快、面色苍白、尿量减少等情况，提示可能有再次出血，应及时报告医生并配合处理。

2.准确记录出入量：详细记录患者的输液量、饮水量、尿量、引流液量等，确保出入量平衡。根据患者的出入量情况调整补液速度和补液量。

3.合理补液：遵医嘱给予晶体液、胶体液及血液制品，以补充血容量。快速补液时注意观察患者的心肺功能，防止发生急性肺水肿。

4.观察引流液情况：密切观察腹腔引流管引出液的颜色、性质和量。若引流液为鲜红色，量较多，且伴有血凝块，提示可能有腹腔内出血，应及时通知医生处理。

疼痛的护理

1.评估疼痛：采用数字评分法每4-6小时评估一次患者的疼痛程度，观察疼痛的性质、部位、持续时间等变化。

2.提供舒适的环境：保持病房安静、整洁、温度适宜，减少外界刺激。协助患者取舒适的体位，减轻伤口张力，缓解疼痛。

3.药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物的止痛效果及不良反应。

4.非药物止痛：可采用放松疗法，如指导患者深呼吸、听音乐等，分散患者的注意力，减轻疼痛。

潜在并发症的护理

1.出血的观察与护理

-密切观察生命体征及引流液情况，如前所述。

-观察患者的腹部症状和体征，若患者出现腹痛加剧、腹胀明显、腹肌紧张等情况，可能提示腹腔内有出血或其他并发症，应及时报告医生。

-避免患者剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止伤口裂开出血。

2.感染的观察与护理

-严格遵守无菌操作原则，定期更换伤口敷料和腹腔引流管的引流袋。

-观察患者的体温变化，若体温持续升高，超过38.5℃，且伴有寒战等症状，可能提示有感染存在。及时遵医嘱给予抗生素治疗，并采集血培养、引流液培