机械通气模式理解非常之好.pptVIP

BIPAP的优势保留自主呼吸在机械通气中的意义，已经为大家所熟知和接受。锻炼膈肌防止废用性萎缩；改善通气/血流比例，提高通气效率；降低胸内压，改善静脉血液回流，增加心输出量；降低颅内压；改善消化、泌尿系统血供等等。在BIPAP模式中，由于能够鼓励患者自主呼吸，这些优势也被大量的循证医学试验所证实。第30页，共48页，星期日，2025年，2月5日BIPAP另一个重要的优势是可以有效的降低气道压力。气道峰压的降低，得益于BIPAP独特的工作模式---高压相压力和时间的双重限定。但这里也存在一个问题，除了气道峰压以外，考察机械通气对于肺保护的作用，还有一个可能更为重要的指标---平均气道压，由于BIPAP需要同时设定高压压力和高压时间，所以平均气道压会受到这两个因素的影响。降低高压相的压力，当然气道峰压会随着下降，但如果同时过分延长高压相的时间，那么平均气道压就将升高，这样对肺保护和血液动力学将产生不利影响。第31页，共48页，星期日，2025年，2月5日BIPAP之缺陷一潮气量的不确定性其一：从BIPAP的机制来看，它还是一个压力目标的通气模式，既然如此，那如同PCV一样，在BIPAP模式下患者得到的实际潮气量与气道压力、肺顺应性、气道阻力等有关。另一方面，由于BIPAP模式下实际潮气量由压力转换和患者自主呼吸两部分共同组成，患者自主呼吸努力的改变，也将明显影响实际得到的潮气量我们常常强调ARDS机械通气时要控制平台压，那是因为在镇静肌松的条件下，平台压可以近似等于跨肺压，而跨肺压才是真正肺损伤的决定因素。在BIPAP模式下，由于有自主呼吸的存在，胸腔负压增加，同样的平台压，自主呼吸越强，跨肺压就越高，造成肺损伤的可能性就越大，这同样是需要特别注意的方面。第32页，共48页，星期日，2025年，2月5日BIPAP之缺陷二对于自主呼吸作用的矛盾性不知道有没有朋友给病人用过10--15cmH2O以上的CPAP？在这样的气道正压下，患者的呼吸功消耗会是怎样一种情形？想象中应该是更加费力的，如果这种假设成立，那就带来一个矛盾性的后果：高压相自主呼吸要真正做到这一点，患者可能要耗费更多的呼吸功患者必须要有足够强的自主呼吸能力，才能够真正实现“理想”中的BIPAP通气，可如果能够达到这样的要求，为什么不直接用PSV呢？第33页，共48页，星期日，2025年，2月5日BIPAP之缺陷三对于病例选择的限制性任何一种模式，都只能让一部分的病人受益，BIPAP也不例外。目前比较公认适合应用BIPAP的对象包括创伤病人、术后恢复期的病人、ALI/ARDS以及部分过渡脱机的病人，但也有一些病例可能并不太适合应用BIPAP，COPD就是其中之一。对于COPD病人，保证足够的呼气时间排除CO2，减轻动态充气是至关重要的，因此BIPAP模式下就必须延长低压时间，而低压时间延长，高压时间必然缩短，再加上本来COPD病人就习惯于比较偏慢的呼吸频率，使得高压相的自主呼吸成为空谈，到不如直接用SIMV+PSV来的爽快。第34页，共48页，星期日，2025年，2月5日第1页，共48页，星期日，2025年，2月5日初次接触BIPAP的人，往往会感到一种疑惑：这究竟是一种什么模式？BIPAP给我的第一印象就是“变”，根据不同的设置、不同的病情，可以表现出不同的结果。第2页，共48页，星期日，2025年，2月5日BIPAP的定义，Benzer等的描述是：让病人的自主呼吸在双压力水平的基础上进行，气道压力周期性的在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力水平均可以独立调节，以两个压力水平之间转换时引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助的作用。如何来解读这个定义第3页，共48页，星期日，2025年，2月5日拿压力控制通气(pcv)作为对比在PCV模式下，只要我们设置了PEEP，那么整个通气过程中就存在两个压力水平（PC和PEEP），而且气道压力周期性的在高压力（吸气时的PC）和低压力（呼气时的PEEP）之间转换，病人能够得到多少潮气量或者说通气辅助是由这两个压力转换时的差值（PCabovePEEP）产生的。第4页，共48页，星期日，2025年，2月5日BIPAP是衍生于PCV，属于PCV 与BIPAP唯一不同的地方在于，PCV模式下患者的自主呼吸是无从发挥的，在高压相（也就是吸气相）患者如果出现吸气是无法得到额外的流量支持的；在低压相（也就是呼气相）患者如果有吸气则会触发另外一次辅助通气。而BIPAP则能够固定高压相和低压相的时间（Thigh和Tlow），并且允许患者在这两个压力水平上自主呼吸，这就是它的工作原理。第5页，共48页，星期日，2025年，2月5日相当于P-S