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XX县人民医院医保工作汇报

XX县人民医院服务覆盖辖区70个行政村，服务人口约7万人，现有职工380人，开放住院床位600张，年接诊量约20万人次。1-4月份，我院诊疗总费用**元，其中医保结算报销**元，个人次均住院仅自付**元、门诊自付仅**元，惠及群众**人次。2025年以来，我院严格按照医保基金管理突出问题专项整治要求，坚持源头预防，全过程管理，全力守护群众的“看病钱”“救命钱”。医保基金管理突出问题专项整治以来，我院围绕医保基金使用情况全面开展自查自纠，主动发现问题5条，主动退回违规医保基金7.4447万元。

一、拧紧自我管理责任链条，将医保基金安全作为“一把手工程”，成立院长为组长的医保基金管理领导小组，建立“全员参与、全程监控”的管理机制，细化岗位职责，明确医保医师、医保护师、医保专员在诊疗、审核、公示各环节的责任清单。完善制度流程管控，健全医保基金使用内部管理制度，规范财务管理，强化内部监督检查机制，实行三级审核制度，从科室自查、医保科复审到院级终审，层层把关诊疗合理性，为医保基金的安全使用提供有力保障。

二、全流程规范医保基金使用，患者就诊时，严格落实“实名制就医”制度，配备人脸识别设备6台，强化人脸识别使用，扎实做好就诊群众医保身份核验，从源头杜绝虚假诊疗、冒名顶替等违规行为。诊疗过程中，一是推进DRG支付方式改革，成立临床、医保、病案多部门协作专班，通过专题培训、病例互评、质量分析会等方式，持续规范诊疗服务行为；二是推进智能审核系统应用，升级HIS系统，增加智能监控模块，对诊疗服务行为进行实时动态监测，自动预警重复开药、超限用药等问题，预防和减少违法违规行为发生。目前，智能审核与人工复核相结合的审核机制已常态化运行，我院疑点病例数量及智能监控疑点数据大幅降低。三是全面推进药品追溯码监管应用，对药品追溯码全量采集上传，防止“回流药”、串换药品等虚假开药行为。目前，我院已全部应用追溯码，辖区内30家卫生室医保追溯码扫码工作持续推进中。报销结算时，严格落实报销政策，定期公示，保证结算报销公开透明，同时，打造“一站式”医保服务站，整合参保查询、异地备案等服务事项，进一步简化服务流程，让群众少跑腿，从源头减少因信息不对称引发的纠纷，加强卫生室医保服务点建设，打造15分钟医保服务圈，为辖区群众提供就医备案、慢特病代办等医保服务。

三、积极开展教育培训，定期开展业务培训会，实施“医保辅导员”制度，选派业务骨干组建医保辅导团队，到各科室轮岗指导，将医保政策培训融入晨会、病例讨论等日常工作中，将医保政策和临床诊疗业务同时纳入培训内容，确保每位医务人员都能准确理解医保政策，规范诊疗服务行为。深化警示教育，坚持以案示警，定期组织医务人员观看典型案例纪录片，用身边事教育身边人。同时，建立考核负面清单，将违规行为与科室评优、个人晋升挂钩，并与相关部门建立联合督查机制，形成监管闭环。

四、下一步工作打算

下一步，我院将继续积极响应国家和地方的政策要求，深入开展医保基金三年专项行动，切实维护医保基金的安全和有效使用。一是持续加强医院信息化建设，提升医保服务效率，保障医保基金的安全使用。二是加强医护人员医保政策和知识培训，通过学习医保违规案警示片等线上线下多渠道联合宣传的方式，不断提高医护人员素质，规范医疗行为，减少医保违规数据的产生。三是加强院内院外监督，不断提升医保服务人员医保监管能力提升，加强院内监管及自查自纠水平，院外设立监督举报电话，鼓励公众举报欺诈骗保行为，定期公示医疗服务价格和医保结算信息，接受社会监督。

我们将认真履行自我管理主体责任，进一步完善医保基金内部管理制度，深化智能审核系统和药品追溯码应用，全力配合做好医保基金管理突出问题专项整治各项工作，切实守护医保基金安全，为群众提供更加优质、高效的医疗服务。