医保基金管理突出问题专项整治实施方案.docxVIP

PAGE

1-

医保基金管理突出问题专项整治实施方案

为深入贯彻党中央、国务院重要决策部署，进一步落实省市县各级政府工作要求，按照县纪委监委关于群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作统一安排，切实解决医保基金使用监督管理过程中群众反映强烈的突出问题，根据全市医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会议要求，结合我院实际在全院范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，特制定本实施方案。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，把开展医保基金管理突出问题专项整治作为当前一项重要政治任务。坚持问题导向、目标导向、效果导向相统一，聚焦违法违规使用医保基金问题，全面排查、严肃处置，坚决保持打击欺诈骗保行为的高压态势，守牢医保基金安全底线。聚焦医保基金管理领域损害群众利益突出问题，加大纠治工作力度，坚持刀刃向内、强化自我革命，配合纪检监察机关深挖细查背后的责任、作风和腐败问题。聚焦体制机制难点堵点问题，强化部门联动、综合施策，完善法规制度，促进医疗、医保、医药协同发展与治理，推动医保基金安全、高效运行。

二、工作任务

坚持问题导向，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，形成高压态势，大力纠治损害群众利益的不正之风，支持配合纪检监察机关做好纠风治乱各项工作，确保专项整治取得人民群众可感可及的实在成果。

（一）严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金问题

一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员等虚假住院骗保。

四是聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

八是通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

九是将自费整形美容类等项目串换为医保目录内项目收费骗保。

十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

十一是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

坚决整治医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题

一是履行定点医药机构自我管理主体责任不到位，医保基金使用相关内部管理制度不健全，自查自纠不认真，造成严重违法违规使用医保基金甚至欺诈骗保问题。

二是对飞行检查等发现的问题不认真及时加以整改，甚至屡查屡犯问题。

三是通过集体串供、篡改病历、销毁凭证、删除数据等对抗检查问题。

四是不按照医疗行为规范，违规诊疗、过度诊疗，危害群众健康权益问题。

（三）配合纪检监察机关查处不正之风和腐败问题

一是党员干部、公职人员在参保缴费工作中，贪占群众缴费款、违规超标准收取费用问题。

二是党员干部、公职人员贪污挪用医保基金问题。

三是党员干部、公职人员内外勾结，通过伪造处方、基因检测报告、发票单据、病历资料等参与或协助欺诈骗保。

四是党员干部、公职人员利用医药机构审批、定点医药机构资格准入以及其他业务管理职权，以权谋私、收受贿赂。

五是党员干部、公职人员利用医保基金结算清算、资金拨付等职权，以拨付金额或办理时限为要挟，谋取私利、收受贿赂。

六是党员干部、公职人员在医院采购过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂；漠视群众利益，长期对药品耗材有中选品牌不采、采非中选品牌，且涉及“带金销售”情形。

七是党员干部、公职人员在行政检查执法、协议处理等工作中徇私枉法、谋取私利、收受贿赂。

八是党员干部、公职人员、医务人员收受医药生产经营销售企业“回扣”问题。

九是党员干部、公职人员利用职务便利优亲厚友、吃拿卡要，为管理服务对象在行政许可、日常监督和行政执法方面提供照顾以牟取利益。

十是党员干部、公职人员接受可能影响公正执行公务的宴请、娱乐、健身、旅游等活动；向行政相对人及相关单位报销应由个人支付的费用。

三、组织保障

1.根据工作要求，由医保办牵头专项整治工作，会同医务科、财务科、药剂科、护理部、门诊部、信息科、满意度办公室等科室，共同开展医保基金管理突出问题专项整治工作。

2.建立医保基金管理突出问题专项整治工作协作机制，报院党委同意，成立专项整治工作小组。负责贯彻落实各级党委、政府和纪委监委关于整治医保基金管理突出问题的部署安排，统筹谋划、组织协调、整体推进专项整治工作。制定医保基金管理突出问题专项整治方案，研究