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过度换气的病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：李XX

性别：女

年龄：28岁

职业：公司职员

婚姻状况：未婚

入院日期：[具体日期]

主诉：突发呼吸困难、手足麻木伴头晕2小时。

现病史：患者于2小时前与同事发生激烈争吵后，突然出现呼吸急促、困难，自觉空气不足，伴手足麻木、刺痛，头晕明显，无胸痛、心悸，无黑矇、晕厥，无咳嗽、咳痰。同事发现其情况异常后，立即拨打120送至我院急诊。起病以来，患者精神紧张，情绪激动，未进食，小便未解。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认药物过敏史，否认重大外伤及手术史。

个人史：平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作压力较大，近期因项目任务繁重，经常加班。

家族史：家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

二、体格检查

体温：36.5℃

脉搏：110次/分

呼吸：32次/分

血压：130/80mmHg

神志清楚，精神紧张，急性病容，端坐呼吸。口唇无发绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动急促，双侧语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双手呈助产士手样痉挛。

三、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

2.血气分析：pH7.52，PaCO?28mmHg，PaO?105mmHg，HCO??22mmol/L，BE-2mmol/L。提示呼吸性碱中毒。

3.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。

4.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶均在正常范围内。

5.凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原均正常。

（二）影像学检查

1.胸部X线：双肺纹理清晰，未见明显异常阴影。

2.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，各导联ST-T段无明显异常。

四、诊断及诊断依据

（一）诊断

1.过度换气综合征

2.呼吸性碱中毒

（二）诊断依据

1.病史：患者在情绪激动后突发呼吸困难、手足麻木伴头晕，有明确的诱因。

2.临床表现：呼吸急促，双手呈助产士手样痉挛，符合过度换气综合征的表现。

3.辅助检查：血气分析提示呼吸性碱中毒，pH升高，PaCO?降低，结合患者症状及病史，可明确诊断。

五、鉴别诊断

（一）支气管哮喘

支气管哮喘多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音。该患者无喘息、咳嗽等症状，双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音，故可排除支气管哮喘。

（二）气胸

气胸患者常有突发胸痛、呼吸困难，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。胸部X线可发现气胸线。该患者胸部X线未见气胸表现，且无胸痛等典型症状，故可排除气胸。

（三）急性心肌梗死

急性心肌梗死患者常有剧烈胸痛，可放射至肩背部、上肢等部位，伴有心悸、胸闷、大汗等症状。心电图可出现特征性的ST段抬高、T波倒置等改变，心肌损伤标志物升高。该患者无胸痛症状，心电图及心肌损伤标志物正常，故可排除急性心肌梗死。

（四）癔症

癔症患者可在精神因素刺激下出现多种症状，如呼吸困难、肢体抽搐等，但一般无明显的器质性病变。该患者虽有情绪激动诱因，但结合血气分析提示呼吸性碱中毒，可与癔症相鉴别。

六、治疗过程

（一）一般治疗

1.心理安慰：患者情绪紧张、焦虑，医护人员耐心安慰患者，向其解释病情，告知其症状是由于过度换气导致的呼吸性碱中毒，经过治疗可以缓解，消除患者的恐惧心理，使其情绪逐渐稳定。

2.调整呼吸：指导患者进行缓慢深呼吸，嘱其用鼻吸气，用口呼气，延长呼气时间，减少二氧化碳的排出。同时，让患者用一个纸袋罩住口鼻，进行重复呼吸，使呼出的二氧化碳部分重新吸入体内，以提高血中二氧化碳分压，纠正呼吸性碱中毒。

（二）药物治疗

1.对于患者的心动过速，暂未给予特殊药物治疗，密切观察心率变化。

2.补充钙剂：考虑患者手足麻木、痉挛可能与呼吸性碱中毒导致的血钙降低有关，给予10%葡萄糖酸钙10ml加入25%葡萄糖注射液20ml中缓慢静脉注射，以缓解手足痉挛症状。

（三）病情观察

1.生命体征监测：持续监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，观察呼吸频率、节律的变化，每15-30分钟记录一次