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肠道肿瘤患者评估

肠道肿瘤患者评估表

此评估表适用于肠道肿瘤患者，旨在了解患者的病情，以便医生进行准确的诊断和制定治疗方案。请您如实填写以下信息，并尽量提供详细的描述和相关的医疗报告。

个人信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系电话：

5.电子邮箱：

病史：

1.诊断日期：

2.肠道肿瘤类型（如直肠癌、结肠癌等）：

3.肿瘤分期：

4.是否接受过手术治疗：

5.是否接受过化疗或放疗治疗：

6.是否有转移至其他器官的情况：

7.使用的药物治疗情况：

8.是否有家族史相关肠道肿瘤疾病：

9.其他疾病史（如高血压、糖尿病等）：

症状评估：

请在以下描述每个症状出现的频率和严重程度，使用以下评分标准进行评估：

0-无症状

1-轻微

2-中度

3-严重

10.腹痛：

11.腹泻：

12.便秘：

13.食欲减退：

14.体重减轻：

15.消化不良：

16.呕吐：

17.肠道出血：

18.贫血或乏力：

19.其他症状（请详细描述）：

生活质量评估：

请根据您的实际情况选择适用的选项：

1.活动能力（能否独立行走、上下楼梯等）：

-完全独立

-需要轻微帮助

-需要较大帮助

-完全不能独立

2.疼痛评估（是否存在疼痛，以及对日常生活的影响程度）：

-无疼痛

-轻微疼痛，无日常生活受限

-中度疼痛，部分日常生活受限

-严重疼痛，无法正常日常生活

心理评估：

20.您是否感到情绪低落或抑郁？

-是

-否

21.您是否感到焦虑或紧张？

-是

-否

22.您是否感到失眠或睡眠不稳定？

-是

-否

备注：

请在此提供任何相关信息或需补充的内容。

感谢您填写以上信息。我们将根据您提供的信息进行评估，并为您提供进一步的医疗建议与治疗方案。如有需要，我们可能会联系您以获取更多详细信息。

请注意，本评估表只用于初步评估和参考，需要您进一步与医生进行面对面的详细咨询和讨论。