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成人牙齿状况检查

尊敬的受检者：

为了确保您的口腔健康，我们诚挚邀请您参加成人牙齿状况检查。此次体检旨在全面评估您牙齿的健康状况，并根据您的具体情况提供相关建议和治疗方案，以保障您的口腔健康。

请您在参加体检前一天晚上刷牙，并在体检当天早餐后不再进食，以确保准确的检查结果。

以下是体检表格，请您根据个人实际情况如实填写：

1.基本信息：

姓名：

年龄：

性别：

联系电话：

身份证号码：

就诊牙医：

2.病史记录：

a.牙齿疼痛：（是/否）如果是，请解答以下问题：

-疼痛部位：

-疼痛程度（轻、中、重）：

-疼痛的频率和时长：

b.牙齿松动或脱落：（是/否）如果是，请解答以下问题：

-松动或脱落的牙齿数量：

-是否伴有疼痛或不适感：

c.牙龈出血：（是/否）如果是，请解答以下问题：

-出血部位：

-出血的频率和时长：

-是否观察到发红、肿胀或齿龈退缩等症状：

d.牙齿过敏：（是/否）如果是，请解答以下问题：

-过敏反应的牙齿数量：

-过敏的原因（冷热食物、酸性食物、甜食等）：

-过敏的程度：

e.其他口腔症状：请详细描述您存在的其他口腔症状，例如口臭、干咳等。

3.牙齿评估：

a.牙齿数量：

上颌：

下颌：

b.牙齿缺失：请指出缺失的牙齿位置和数量。

c.牙齿畸形：请指出畸形牙齿的位置和类型（如突出牙、地包天等）。

d.牙齿牙釉质磨损：请指出有相关问题的牙齿位置和程度。

e.牙齿充填物情况：请列出充填物的位置和种类（如银汞、树脂等）。

f.牙齿牙垢情况：请指出是否有较多的牙垢积累，并说明该情况出现的位置。

4.口腔卫生习惯：

a.刷牙频率：

b.使用的牙刷类型和牙膏品牌：

c.是否定期使用牙线或牙线棒进行清洁：

d.是否定期接受口腔专业洁治：

e.其他口腔保健措施：

请注意，提供准确和详细的信息对于我们评估您的牙齿状况非常重要。您的个人隐私将被严格保护。填写完毕后，请将表格交给接待人员，我们会为您安排相应的牙齿状况检查和随后的咨询与治疗。

感谢您参加成人牙齿状况检查，我们将竭诚为您提供最佳的口腔健康服务。如果您有任何问题或需要进一步咨询，请随时与我们联系。

祝您口腔健康！