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老中医药专家学术经验继承工作医案记录（肛周反复溢液）

（跟师□√独立□）

患者姓名：某男出生日期：1958

就诊日期：2020.3.25初诊、复诊发病节气：春分后3天

主诉：肛周反复溢液9个月。

现病史：诉肛周反复溢液9个月。曾在当地医院行脓肿切开2次，未能根治。

既往史：体健

过敏史：无

专科情况：肛门外观尚平整，截石位1点、3点、5点、7－8点、9－10点、11－12点分别见平行短切口，愈合可，1点、3点、5点切口上有唇状外口，流脓。指诊:8点切口压痛，肛内1点、6点、10点肛直环僵硬，表面凹凸不平，触痛，6点齿线处凹陷，未见异常硬性肿物。盆底MＲ示:复杂性肛瘘并坐骨直肠脓肿及继发性瘘管形成。直肠腔内超声示:高位复杂性肛瘘。

入院诊断:高位复杂性肛瘘。（气血虚弱证）

舌脉象：舌质淡，苔薄白，脉细数

治则:补益气血，托毒生肌

治疗以补中益气汤加减治疗。处方:黄芪30g，党参20g，炒白术30g，当归20g，陈皮10g，熟地黄15g，白芍20g，川芎9g，何首乌30g，桑椹30g，金银花15g，制乳香15g，制没药15g，阿胶(烊化)10g，肉苁蓉20g，枸杞子20g，菟丝子20g，淫羊藿20g，炙甘草6g。每日1剂，水煎600mL，分3次温服。服药后换药见创面肉芽新鲜，生长迅速，40d痊愈出院。

签名：

年月日

指导老师评语：

肛周脓肿、肛瘘、痔术后炎症消退，患者创面生长缓慢，肉