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进修生护理查房记录范文

一、查房基本信息

时间：[具体年月日]

地点：[科室病房]

参加人员：护士长、带教老师、进修护士、实习护士

二、病例介绍

患者，张XX，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨性，每次持续约3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未予系统诊治。近1周来，上述症状发作频繁，程度较前加重，持续时间延长至10-15分钟，遂来我院就诊。门诊以“冠心病、不稳定型心绞痛”收入我科。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况一般。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟1年；少量饮酒。

家族史：父亲死于心肌梗死。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：窦性心律，ST-T段改变；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）轻度升高；血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

入院诊断：

1.冠心病、不稳定型心绞痛

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

三、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：体温正常，脉搏、呼吸在正常范围，但血压偏高，提示高血压控制不佳，可能与疾病发作及情绪紧张有关。

2.疼痛：患者仍时有胸闷、胸痛发作，疼痛评分3-4分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛），疼痛发作时患者面色苍白、表情痛苦，对日常生活及睡眠有一定影响。

3.心血管系统：心脏听诊无明显异常，但心电图有ST-T段改变，心肌酶谱轻度升高，提示心肌有一定损伤。

4.代谢系统：患者有2型糖尿病病史，目前血糖控制不佳，空腹及餐后血糖均高于正常范围，可能影响伤口愈合及增加感染风险。血脂异常，高胆固醇、高甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇水平升高，可进一步加重动脉粥样硬化。

5.活动耐力：患者因胸痛发作，活动耐力明显下降，日常活动如洗漱、穿衣等均可诱发胸痛，目前以卧床休息为主。

（二）心理社会评估

1.心理状态：患者对疾病的预后感到担忧，表现出焦虑、恐惧情绪。担心病情加重发展为心肌梗死，对治疗效果信心不足。

2.社会支持系统：患者家属对其关心照顾较好，但缺乏疾病相关知识，在护理及康复指导方面需要给予更多支持。

（三）日常生活能力评估

患者生活自理能力部分受限，因胸痛发作不敢过多活动，需要协助完成部分日常生活活动，如洗澡、购物等。

四、护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关

患者存在反复胸闷、胸痛症状，发作时疼痛明显，影响患者的舒适度和心理状态。疼痛可导致患者心率加快、血压升高，进一步加重心肌负担，不利于病情的控制。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

由于心肌缺血，心脏功能受到一定影响，患者活动耐力下降，轻微活动即可诱发胸痛，导致患者不敢活动，长期卧床又可能引起肌肉萎缩、下肢静脉血栓等并发症。

3.焦虑与担心疾病预后有关

患者对冠心病、不稳定型心绞痛的了解不足，担心病情恶化发展为心肌梗死，加之疾病发作时的痛苦体验，导致患者产生焦虑情绪。焦虑情绪可使交感神经兴奋，血压升高、心率加快，增加心肌耗氧量，加重病情。

4.潜在并发症：心肌梗死、心律失常、心力衰竭

患者冠心病诊断明确，且目前处于不稳定型心绞痛阶段，病情随时可能进展，发生心肌梗死的风险较高。心肌缺血还可导致心律失常的发生，严重心律失常可影响心脏功能，甚至危及生命。长期心肌缺血可导致心肌重构，最终发展为心力衰竭。

5.知识缺乏：缺乏冠心病、高血压、糖尿病的防治知识

患者对自身疾病的病因、治疗方法、饮食及运动注意事项等了解甚少，不利于疾病的自我管理和康复。例如，患者可能不了解合理饮食对控制血糖、血脂的重要性，不按时服药或随意增减药量等。

五、护理目标

1.患者在住院期间胸痛发作次数减少，疼痛程度减轻，疼痛评分控制在1-2分。

2.患者活动耐力逐渐增加，能够在住院期间完成日常生活自理活动，如穿衣、洗漱、进食等。

3.患者焦虑情绪减轻，能以积极的心态配合治疗和护理。

4.患者住院期间不发生心肌梗死、心律失常