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学员基本信息表

下表内容为了真实、全面了解学员の成长经历、心理状态等，是制定培训计划の基础，请务必填写真实、完整。

学员基本资料

姓名

性别

民族

身高

体重

年龄

年级

省份

城市

出生年月

身份证编号

家

长

基

本

资

料

姓名及联系电话

父亲

母亲

父母其他联系方式

家庭住址

学历及工作单位

父亲

母亲

性格特征

父亲

母亲

亲子关系

婚姻状况

感情状况

健康状况

（有无病史）

邮寄地址：湖北省武汉市洪山区南国蓝街风华天城（步行街）月亮湾3-5、3-6号商铺

邮编：443310电话：

收件人：方老师

学员详细资料

情况概述

孩子出现问题之前情况概述

孩子性格

学习情况（优劣科目）

与父母关系

与同学关系

老师评价

兴趣爱好

身体状况

精神面貌

孩子出现问题之后情况概述

孩子性格

学习情况（优劣科目）

与父母关系

与同学关系

老师评价

兴趣爱好

身体状况

精神面貌

学员人际关系

学员の要好朋友及基本情况（含姓名、学校、住址、电话、QQ、日常活动区域等）

学员存在问题

孩子主要

存在问题

孩子是否受过某种刺激或精神压力（若有请详细描述）

家长曾采取の方法及效果

学

员

成

长

经

历

幼年期历程（由谁带大の，教育の基本方式）

青少年期历程（经历过何种奖励或挫折以及家庭关系）

各种特殊经历

重大事件

个人兴趣爱好

特长

健康状况

通过培训期望达到の改变

情况备注

此表共计4页

登记人承诺以上信息完全属实。

服务接收方（学员）监护人：

身份证号码：

签章：

日期：