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住院病历质量监控管理制度2024

第一章总则

第一条为了加强住院病历质量管理，提高医疗服务水平，保障患者合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国各级各类医疗机构住院病历的质量监控与管理。

第三条住院病历质量监控管理应当遵循科学、规范、严谨、细致的原则，确保住院病历的真实性、完整性、准确性和及时性。

第四条医疗机构应当建立健全住院病历质量监控管理体系，明确各部门、各岗位的职责，确保住院病历质量监控工作的落实。

第二章组织与管理

第五条医疗机构应当设立住院病历质量管理组织，负责住院病历质量监控管理的日常工作。

第六条住院病历质量管理组织应当由以下成员组成：

（一）医疗机构负责人或者分管负责人；

（二）医务部门负责人；

（三）病案管理部门负责人；

（四）相关临床、医技、护理等专业人员。

第七条住院病历质量管理组织的主要职责：

（一）制定住院病历质量监控管理规章制度；

（二）组织住院病历质量检查、评价和反馈；

（三）对住院病历质量问题进行整改和跟踪；

（四）开展住院病历质量培训和教育；

（五）其他与住院病历质量管理相关的工作。

第八条医疗机构应当建立健全住院病历质量监控管理网络，实现病历质量信息的实时监控和共享。

第三章病历质量控制

第九条住院病历应当符合以下基本要求：

（一）真实、完整、准确、及时；

（二）内容规范、格式统一；

（三）医学术语准确、清晰；

（四）字迹工整、整洁。

第十条医疗机构应当加强住院病历的采集、整理、归档和保管工作，确保病历的完整性。

第十一条医务部门应当加强对住院病历书写的培训和指导，提高医务人员病历书写水平。

第十二条医疗机构应当建立住院病历质量检查制度，定期对住院病历进行检查，发现问题及时整改。

第十三条住院病历质量检查主要包括以下内容：

（一）病历书写的真实性、完整性、准确性和及时性；

（二）病历内容的规范性、格式统一性；

（三）医学术语的准确性、清晰性；

（四）字迹的工整性、整洁性。

第十四条医疗机构应当建立住院病历质量评价制度，对住院病历质量进行定期评价。

第十五条住院病历质量评价主要包括以下指标：

（一）病历书写合格率；

（二）病历归档及时率；

（三）病历质量整改率；

（四）其他与住院病历质量相关的指标。

第四章病历质量改进

第十六条医疗机构应当针对住院病历质量评价结果，及时进行质量改进。

第十七条医疗机构应当采取以下措施进行住院病历质量改进：

（一）加强医务人员培训和教育，提高病历书写水平；

（二）优化病历书写流程，提高工作效率；

（三）完善病历质量监控管理规章制度，强化责任落实；

（四）加强信息化建设，提高病历质量监控管理能力。

第十八条医疗机构应当建立住院病历质量整改制度，对发现的质量问题进行整改。

第十九条住院病历质量整改应当遵循以下原则：

（一）及时、彻底；

（二）责任明确；

（三）跟踪监控。

第五章病历质量责任与处罚

第二十条医疗机构及其医务人员应当按照法律法规和本制度的规定，承担住院病历质量管理的责任。

第二十一条医疗机构有下列情形之一的，由卫生行政部门给予警告，可以并处罚款；情节严重的，吊销医疗机构执业许可证：

（一）不按照规定建立健全住院病历质量监控管理制度的；

（二）不按照规定进行住院病历质量检查、评价和整改的；

（三）住院病历质量存在严重问题的；

（四）其他违反住院病历质量管理规定的行为。

第二十二条医务人员有下列情形之一的，由医疗机构给予警告、罚款；情节严重的，依法取消执业资格：

（一）不按照规定书写住院病历的；

（二）故意篡改、伪造住院病历的；

（三）泄露患者隐私的；

（四）其他违反住院病历质量管理规定的行为。

第六章附则

第二十三条本制度自发布之日起施行。

第二十四条本制度的解释权归医疗机构所有。

第二十五条医疗机构可以根据本制度，结合实际情况，制定具体的实施细则。