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震颤谵妄病人护理

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CATALOGUE

02

临床表现

03

护理评估要点

04

基础护理措施

05

并发症处理

06

护理质量管理

01

疾病概述

01

疾病概述

PART

基本定义与诊断标准

震颤谵妄是一种短暂的中毒性代谢紊乱状态，是长期大量饮酒者突然断酒后出现的急性精神症状。

定义

诊断标准

鉴别诊断

包括病史、临床表现和实验室检查，如患者长期大量饮酒、突然断酒后出现意识模糊、震颤、谵妄等症状，以及血清乙醇浓度检测等。

需与其他原因引起的谵妄、震颤等症状进行鉴别，如药物中毒、代谢性脑病等。

常见病因与诱发因素

长期大量饮酒导致的酒精依赖和戒断反应是震颤谵妄的主要病因。

病因

精神应激、躯体疾病、疲劳、营养不良、电解质紊乱、低血糖等因素均可诱发震颤谵妄。

诱发因素

年龄、性别、遗传因素、精神病史等也是震颤谵妄的风险因素。

风险因素

流行病学特征

发病率

死亡风险

分布特点

震颤谵妄在酒精依赖者中的发病率较高，具体发病率因地区、饮酒文化等因素而异。

震颤谵妄多发生于长期大量饮酒的男性，尤其是中年和老年人。

震颤谵妄具有较高的死亡风险，尤其是在没有得到及时治疗的情况下，死亡原因多为衰竭、戒断反应、意外事件等。

02

临床表现

PART

核心症状识别（震颤/谵妄）

01

震颤

病人出现肢体颤抖，可能表现为手部震颤或全身性震颤，震颤可以是静止性震颤或姿势性震颤。

02

谵妄

病人出现意识障碍，表现为定向力、注意力、感知觉和记忆力等方面的紊乱，常伴有幻觉、错觉和精神错乱等。

伴随性精神行为异常

病人可能表现出情绪高涨、易激惹、焦虑、紧张等兴奋性症状。

兴奋

淡漠

睡眠障碍

部分病人可能表现出对周围环境漠不关心、缺乏情感反应、言语减少等淡漠症状。

病人可能出现睡眠紊乱，包括入睡困难、睡眠不深、多梦等。

轻度

病人震颤和谵妄症状加重，定向力和自知力部分丧失，需要协助才能完成日常生活。

中度

重度

病人震颤和谵妄症状严重，完全丧失定向力和自知力，无法自理生活和进行有效交流，可能伴随出现抽搐、痉挛等严重症状。

病人出现轻微震颤和谵妄症状，但定向力和自知力仍保留，能够自理生活和进行简单交流。

症状严重程度分级

03

护理评估要点

PART

用于评估病人的谵妄症状，如意识障碍、认知障碍等。

谵妄评估量表

用于评估病人自杀的风险，以及预防自杀的措施。

自杀风险评估量表

用于评估病人跌倒或坠床的风险，并制定相应的防护措施。

跌倒/坠床风险评估量表

风险评估工具应用

体温监测

定期测量体温，及时发现发热或低体温症状。

01

血压监测

定时测量血压，特别是对于有高血压或低血压病史的病人。

02

心率监测

常规监测心率和心律，及时发现心律失常等异常情况。

03

呼吸监测

观察病人的呼吸频率、节律和深度，及时发现呼吸异常。

04

生命体征动态监测

意识状态记录规范

意识清晰度

记录病人的意识状态，如清醒、嗜睡、昏睡、谵妄等。

01

意识内容

记录病人的思维、情感、记忆、定向力等方面的表现，以便及时发现意识障碍的加重或好转。

02

瞳孔观察

观察病人瞳孔的大小、形状和对光反射，以判断神经系统功能状态。

03

04

基础护理措施

PART

环境安全管理策略

确保病人所处的环境安静、舒适，避免刺激因素，如噪音、强光等。

保持安静舒适的环境

去除危险物品

定期安全检查

将危险物品，如锐器、易燃物品等，从病人身边移除，以避免病人出现自伤或伤人的情况。

定期对病人所处的环境进行安全检查，确保无安全隐患。

防跌倒/自伤干预方案

对病人进行密切监测，及时发现其跌倒或自伤的倾向。

密切监测病人动态

在必要时，可使用约束带等工具对病人进行适当约束，以防止其跌倒或自伤。

给予适当的约束

对病人进行心理疏导，缓解其焦虑、恐惧等负面情绪，降低跌倒或自伤的风险。

给予心理疏导

症状急性期应对流程

及时就医

如病情严重，应及时联系医生，将病人送往医院进行进一步治疗。

03

如病人出现严重的震颤、谵妄等症状，应立即给予紧急处理，如使用镇静药物等。

02

给予紧急处理

密切观察病情变化

在症状急性期，应密切观察病人的病情变化，包括生命体征、精神状态等。

01

05

并发症处理

PART

常见并发症类型（如癫痫/感染）

01

癫痫

震颤谵妄病人可能发生癫痫，需要采取相应措施如使用抗癫痫药物、保持呼吸道通畅。

02

感染

病人因免疫力降低和自理能力下降容易感染，常见的有肺部感染、尿路感染等，需加强抗感染治疗。

预防性护理措施

保持病房安静、光线柔和，避免刺激病人发生谵妄、痉挛等。

保护病人

安全护理

生活护理

采取安全措施，如加床栏、使用约束带等，防止病人跌倒、坠床等意外发生。

保持病人皮肤清洁、干燥，定期翻身、按摩，预防压疮等并发症。

负责谵妄、幻觉等症状的控制，使用精