充血性心力衰竭的急诊治疗课件.pptVIP

(4)擴張型心肌病

藥物療效差、預後差，在晚期，國外主要進行心臟移植。其急性期的急診治療按不同情況選用藥物。①擴心病伴血壓增高趨勢的病人，應合理選用血管擴張劑。②如果存在體循環淤血或出現嚴重的體液瀦留應根據水腫程度增加利尿劑的用量。③心臟特大、血壓偏低的治療最棘手。可短期應用環腺苷酸依耐性正性肌力藥物，如多巴酚酊胺、氨力農等。④同時存在完全性左束枝阻滯伴心衰者，及早進行雙室起搏器植入，以使左右心室同步收縮，可部分緩解心衰。⑤病情穩定的患者應長期應用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，可望在細胞水準上防止心肌重構進行性加重並干預神經內分泌，防止病情的快速進展。(二)充血性心力衰竭的急診藥物應用針對急診搶救過程，主要是血管擴張劑、強心劑、利尿劑的使用。針對長期對策：ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑的使用。1.血管擴張劑

血管擴張劑是急診治療充血性心力衰竭的基礎，也曾被視為是80年代心衰研究的一座里程碑。近期療效是肯定的，遠期並不降低死亡率(硝酸酯類、ACEI除外)。主要的機制是：應用血管擴張劑擴張小動脈和小靜脈，阻斷心衰時的回饋機制，降低心衰時增高的心臟前後負荷，增加心搏出量，減少心肌耗氧量，減輕肺淤血，改善學流動力學障礙。血管擴張劑的選用應根據病因，心臟解剖改變及外周阻力的大小，特別是血壓的變化來決定選用何種製劑。適應症：1、有症狀的重度AR；2、有左室擴大的AR；3、換瓣前使用；4、換瓣後左室收縮功能不良者；5、伴有高血壓的無症狀性MR。(1)硝普鈉

擴張血管作用最強，以擴張動脈為主，也有擴張靜脈作用，既降低前後負荷和外周阻力，也降低中心靜脈壓，減輕肺淤血，增加心搏出量。此外硝普鈉也具有直接擴張冠狀動脈的作用。靜滴後1-3分鐘起效，停藥後5-15分鐘失效。①適應症

A.冠心病、高血壓性心臟病合併左心衰；

B.主動脈瓣或二尖瓣關閉不全導致的心衰；

C.急性心肌梗塞伴泵功能衰竭；

D.正規強心利尿等治療上仍不能控制者。

②禁忌症

A.低血容量未糾正；

B.單純瓣膜狹窄所致的心衰；

C.嚴重肝腎功能障礙者。③用法與用量

通常以50mg溶於5%GS500ml中或50mg加入NS50ml中泵入。初始劑量12.5ug/分鐘，每5分鐘增加5-10ug,直到療效出現或有低血壓副作用為止。維持量50ug-100ug/分鐘。根據血壓調整滴速，在用藥的開始15分鐘內一定要嚴密監測血壓，使血壓維持在90-100/60-70mmHg，血壓偏低而情況緊急又必須使用硝普鈉時可同時滴注小劑量多巴胺(20mg)，具有最佳的協同作用，一般用3-5天。④注意事項

A.硝普鈉對光很敏感，必須避光使用；

B.每次配製的藥液應在6小時內滴完；

C.用藥應從小劑量開始，逐漸調整到症狀和體征改善後逐漸減量，應特別警惕在應用過程中突然停藥，以免引起冠狀動脈痙攣，急性肺水腫，加重泵功能衰竭或心臟驟停。

D.停藥前要用口服的血管擴張劑，如ACEI製劑及α-受體阻滯劑加以替代。(2)硝酸酯類

主要降低前負荷，也可減輕後負荷，增加心輸出量。這類藥物的作用機制是：在肝臟代謝後，在血管壁產生活性代謝產物NO，形成亞硝基硫醇，刺激細胞內cGMP，導致血管擴張。硝酸酯類對不同節段的血管具有不同選擇作用。小劑量(0.2ug/ml)即可擴張靜脈，0.5ug/kg.min可擴張靜脈與冠狀動脈，可治療不穩定型心絞痛、心梗。較大劑量，既擴張靜脈又擴張小動脈，主要用來治療心力衰竭。劑型有7種：舌下含化片、口服片、靜脈注射劑、經皮吸收軟膏、經皮貼膜、氣霧劑和肛栓劑。鑒於此類藥物小動脈作用經常與ACEI及利尿劑合用。①含服和口服劑：一般用於心絞痛和急性左心衰病人在未建立靜脈通路之前。首選硝酸甘油片0.5mg含服，通常1-2分鐘起效，4分鐘達高峰，維持20-30分鐘。

②靜脈注射劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。A.硝酸異山梨酯：選用原液50ml微量泵輸入。初始劑量1-2mg/h，根據患者心率和血壓，每隔20-30分鐘遞增2mg/h，直到達到最佳效果。通常劑量3-9mg/h，維持3-9天，不超過2周。

B.硝酸甘油：一般用10mg加入5%GS250ml靜滴，初始滴速10ug/min,可逐漸遞增5-10ug/min。如果血壓偏低，可加多巴胺20mg或硝酸甘油+多巴胺20mg泵入。使用中要注意晚上至少保持10小時無硝酸酯類藥物，以免產生硝酸酯耐受。為避免硝酸酯類耐受，可同服ACEI製劑和β-受體阻滯劑來抑制