国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)三高患者全程管理规范.pdf

国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)”三高〃患者全程管理规范

摘要

糖尿病、高血压和血脂异常，即三高〃，为我国日益增多的代谢

危险因素。多数患者同时患有这三种疾病，显著增加心血管事件和死

亡风险。尽管国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)已成立8年余并

具特色，但我国在这些疾病的知晓率、治疗率和控制率上仍较低，社

区管理效率不足。本文基于前两版管理指南和最新国内外诊疗指南,

深入分析MMC的运行经验和管理策略，旨在提高基层MMC模式管理〃

三高患者的效率，确保患者获得更规范的管理。

背景介绍

根据最新流行病学调查数据，我国18岁及以上成人的糖尿病、

高血压和血脂异常(即〃三高)患病率分别为12.8%、27.5%和40.4%,

且许多患者〃三高〃并存⑵。在我国2型糖尿病患者中，约60%伴有高

血压，67%合并血脂异常，2型糖尿病患者血糖、血压和血脂控制综

合达标率仅为5.6%田,4］。〃三高〃并存时，这三项危险因素相互影响、

相互加重，产生协同作用，诱发和加速动脉粥样硬化、血管内皮功能

异常、炎症过程和靶器官损害，增加发生心血管事件和死亡的风险。

〃三高为代表的代谢性疾病已成为严重影响人民健康和社会发

展的重大慢性疾病。但是，目前三高〃的基层管理仍存在一些不足,

我国血脂检测率为32.0%,糖尿病患者社区健康管理率为58.5%,规

范化健康管理率为52.1%,基层对代谢性疾病的综合管理依然不够完

善⑸。为了遏制和逆转我国心血管疾病患病率和死亡率的上升趋势，

必须加强对这些危险因素的预防和管理。

国家标准化代谢性疾病管理中心(NationalMetabolic

ManagementCenter,MMC;代谢中心)秉承〃一个中心、一站服务、一个

标准〃的核心理念，建立覆盖全国各级医疗机构统一规范化的代谢性

疾病管理模式。目前，经过8年多的运行，对代谢病患者的管理己形

成特色，代谢指标的达标率得到显著提升⑹。据统计，MMC糖尿病患

者的糖化血红蛋白(HbAQ达标率(HbA1C7.0%)从基线22.7%显著

提升至53.2%,代谢指标的综合达标率[HbA1C7.0%,血压140/90

mmHg(lmmHg=0.133kPa),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.6mmol/L]

从基线7.3%显著提升至19.8%o本规范适用于MMC组织架构下基层〃

三高患者的管理，充分利用MMC1+X分级诊疗模式，以及基于〃互

联网+物联网〃技术的院内外一体化管理平台，确保基层〃三高〃疾病

患者诊疗过程的规范性，以实现医疗服务的同质化和标准化，从而改

善〃三高〃患者的远期结局，为〃健康中国〃作出贡献。

第一MMC代谢性疾病的综合管理

1MMC代谢性疾病的分级管理流程

MMC的组织架构由全国总中心、区域中心、县域中心、社区中心

和1+X模式组成(图Do

注：MMC:国家标准化代谢性疾病营理中心

图1MMC1+X组织架构

1.1全国总中心

MMC的全国总中心设置在国家代谢性疾病临床医学研究中心(上

海)，负责制定MMC整体政策、工作方案、技术标准、具体实施计划

和措施。负责制定质量管理制度和流程，建立质量管理团队，实现对

诊治流程和结果的质量管理。负责开展代谢性疾病相关中心化科普教

育和面向医生的中心化培训工作。

1.2区域中心

MMC选择市县规模医院建立区域中心。按照标准操作规程(SOP)

规范MMC门诊的设置，完成代谢性疾病及并发症的筛查、诊疗、随访

等防控工作和代谢性疾病科研工作，承担代谢性疾病相关疑难复杂并

发症及急危重症的诊疗，推广标准化疾病诊疗管理规范。

1.3县域中心

MMC选取县级及以下医院建立县域中心。具体负责代谢性疾病及

轻中度并发症的筛查诊疗、随访工作，负责承接下级医院轻中度并发

症的转诊和综合诊疗，负责管理关联的社区中心。

1.4社区中心

负责代谢性疾病高风险人群的筛查、评估、管理及预防工作，在

上级中心的指导下负责开展代谢性疾病筛查、诊疗、随访工作，负责

承接上级中心的随访任务和疑难患者的向上转诊，负责社区患病人群

的医疗看护。

1.5代谢中心1+X

具体见〃MMC门诊与