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2025年病历书写规范理论考试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）

1.根据《2025年病历书写规范修订版》，门（急）诊病历中“初步诊断”的书写要求是：

A.仅记录主要诊断

B.按主次顺序排列，多项诊断用顿号分隔

C.需经上级医师审核后标注“待查”

D.未明确诊断时可空缺

答案：B

解析：门（急）诊病历初步诊断应按主次顺序排列，多项诊断用顿号分隔；未明确诊断时应标注“待查”并尽可能列出可能性，不可空缺（《规范》第5章第3条）。

2.住院患者入院记录的完成时限为：

A.入院后6小时内

B.入院后12小时内

C.入院后24小时内

D.入院后48小时内

答案：C

解析：入院记录（包括再次或多次入院记录）需在患者入院后24小时内完成（《规范》第6章第1条）。

3.首次病程记录中“诊疗计划”部分不包括：

A.具体的检查项目

B.拟采取的治疗措施

C.患者预后评估

D.护理级别建议

答案：C

解析：诊疗计划应包括检查、治疗、护理等具体措施，预后评估属于“病情评估”内容（《规范》第6章第5条）。

4.抢救记录的完成时限为：

A.抢救结束后1小时内

B.抢救结束后2小时内

C.抢救结束后6小时内

D.抢救结束后24小时内

答案：C

解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间和补记人（《规范》第7章第2条）。

5.电子病历中“修改痕迹”的记录要求是：

A.仅记录修改人姓名

B.记录修改时间、修改人、修改前内容及修改理由

C.由系统自动覆盖原内容，无需额外记录

D.仅主治医师及以上人员可修改

答案：B

解析：电子病历修改需保留原内容清晰可辨，记录修改时间、修改人、修改前内容及修改理由（《电子病历应用管理规范（2024修订）》第12条）。

6.手术记录的书写主体是：

A.手术医师

B.第一助手

C.实习医师

D.麻醉医师

答案：A

解析：手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需经手术者审阅签名（《规范》第8章第3条）。

7.下列哪项不属于“现病史”内容：

A.起病时间、地点、诱因

B.预防接种史

C.伴随症状及与鉴别诊断相关的阴性症状

D.诊疗经过（院外检查、用药及效果）

答案：B

解析：预防接种史属于“既往史”内容（《规范》第6章第2条）。

8.新生儿病历中“出生史”需记录：

A.母亲妊娠次数

B.分娩方式（顺产/剖宫产）

C.孕期合并症

D.以上均需记录

答案：D

解析：新生儿出生史需详细记录母亲妊娠次数、分娩方式、孕期合并症及新生儿Apgar评分等（《规范》第9章第1条）。

9.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成：

A.3日

B.5日

C.7日

D.10日

答案：C

解析：死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周（7日）内完成（《规范》第10章第4条）。

10.门诊电子病历的保存年限至少为：

A.10年

B.15年

C.20年

D.30年

答案：B

解析：门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年（《电子病历应用管理规范（2024修订）》第20条）。

11.下列关于“签名”的描述，错误的是：

A.实习医务人员需经本医疗机构执业医师审核、签名后方可生效

B.电子签名需符合《电子签名法》要求，具备唯一性

C.进修医师可独立签名，无需带教老师审核

D.上级医师修改病历时需在修改处签名并注明修改时间

答案：C

解析：进修医师需经接收医疗机构考核合格，确定其书写权限后方可签名，部分内容仍需带教老师审核（《规范》第4章第5条）。

12.病危患者病程记录的书写频率为：

A.每天至少1次

B.每12小时至少1次

C.每8小时至少1次

D.根据病情变化随时记录

答案：D

解析：病危患者需根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定患者至少3天1次（《规范》第7章第1条）。

13.下列哪项不属于“知情同意书”必须包含的内容：

A.患者病情及医疗措施的替代方案

B.医疗风险及可能产生的不良后果

C.医师个人学术背景

D.患者或家属签名及时间

答案：C

解析：知情同意书需包含病情、措施、风险、替代方案及患方签名，不涉及医师个人学术背景（《规范》第11章第2