临床诊断学肝硬化.pptxVIP

肝硬化协和医院消化科蔡东霞

由一种或多种病因长期作用引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成。以肝损害和门脉高压为主要表现，晚期可出现多种严重的并发症。【定义】

01病毒性肝炎：乙、丙、乙+丁，目前是我国最常见的病因。03非酒精性脂肪性肝炎02慢性酒精中毒：80g/d×10年，酒精性肝炎。04胆汁郁积：继发性，原发性（PBC）。【病因】

【病因】肝静脉回流受阻：心源性、Budd-ChiariSyn代谢障碍（遗传）：铜、铁。工业毒物或药物：中毒性肝炎免疫紊乱：自身免疫性肝炎。隐源性肝硬化。血吸虫病性肝纤维化。

广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷不规则结节状肝细胞团（再生结节）纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）肝内血循环混乱（门脉高压症）【发病机制】

大体改变：外观、大小、质地、表面、边缘、肝包膜。01组织学改变：假小叶、肝细胞变性坏死再生、汇管区增宽。02其他器官的病理改变：侧支循环开放、脾大、门脉高压性胃病、肝肺综合征等。03【病理】

【病理】小结节性：3~5mm；最大不超过1cm大结节性：1~3cm；最大达5cm

由大片肝坏死引起大小结节混合性：多见不完全分隔性：再生结节不明显

(micronodularcirrhosis)

(macronodularcirrhosis)

胆汁性肝硬化

?代偿期（Compensatedcirrhosis）?失代偿期（Decompensatedcirrhosis）20-50岁，多40岁以上，男女比3.6~8：1，大多缓慢发病【临床表现】

代偿期：症状轻微，且无特异性乏力早期症状腹胀、消化不良轻微腹泻常规检查肝脾肿大转氨酶背景(随访)肝炎史饮酒史12

肝功能减退临床表现01全身症状：02肝病面容—继发性肾上腺皮质功能?、03消瘦、乏力—摄入热量?、能量合成?、低热—见于1/3患者，致热性激素灭活?04

消化道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻—胃肠道淤血水肿分泌吸收功能障碍、肠道菌群失调、腹水形成黄疸—肝细胞明显损害，中、重度黄疸常提示肝细胞大量坏死

出血倾向和贫血凝血因子?、血小板?、血管脆性?内分泌紊乱：雌激素↑，雄激素↓肾上腺皮质功能↓醛固酮↑，抗利尿激素↑

门脉高压症：始动、加重因素脾大，脾亢侧支循环建立和开放：门脉压200mmH2O（6-10mmHg）

食管和胃底静脉曲张：

腹壁静脉曲张：水母头

痔静脉扩张：痔核

01门静脉压力增高：300mmH2O02低蛋白血症：30g/L03肝淋巴液生成过多：04继发性醛固酮↑：钠重吸收↑05抗利尿激素分泌↑：水重吸收↑06有效循环血容量不足：肾血流↓排钠排水↓腹水：腹胀，蛙腹，胸水（漏出液）

肝触诊：早期：增大晚期：缩小，质硬，结节

【并发症】上消化道出血：最常见，病死率高。肝性脑病：最常见的死亡原因。感染：细菌、真菌、结核等。功能性肾衰竭（肝肾综合征）：自发性少尿或无尿、氮质血症。原发性肝癌：电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症，低钾低氯血症，代谢性碱中毒肝肺综合征：严重肝病，肺血管扩张，低氧血症。

01自发性腹膜炎：腹水患者中常见02病原：G-菌（肠道）03临床表现：发热、腹痛、腹水增长迅速或04持续不减、腹部压痛、反跳痛05血象：WBC↑和/或核左移06确诊：①腹水为渗出液：07WBC总数500×106/L、其中08中性核（多形核）250×106/L09腹水培养(+)。

功能性肾衰：严重肝病患者、肾功能减退、排除其他致肾功能不全病因、肾无器质性损害。病因：肾血流量和肾小球灌注减少有关。特点：自发性少尿、无尿；氮质血症；稀释性低血钠和低尿钠；尿中无蛋白或管型。321456

功能性肾衰：分型：1型：急进型肾功能不全，2周内血肌酐升高超过2倍，达到或超过2.5mg/dl。常有SBP诱因。2型：稳定型或缓慢进展的肾功能不全。2周内血肌酐升高在之间，常伴有顽固性腹水，多发自发发生。

无休克；肝硬化合并腹水；在应用白蛋白扩容并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至1.5mg/dl以下；血肌酐升高大于1.5mg/dl；不存在肾实质疾病如蛋白尿大于500mg/d，镜下血尿（大于50红细胞/高倍视野）和/或超声检查发现肾脏异常近期未使用肾毒性药物；诊断标准：

定义：发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而无心肺疾病基础。临床表现：严重肝病、肺内毛细血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加诊断依据：氧分压低、特殊影像检查示血管扩张肝肺综合征

肝储备功能试验胆固醇脂↓血常规：三系均可减少。尿常规：