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胆囊疾病筛查

胆囊疾病筛查体检表

第一部分：个人信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.联系方式：

5.身高(cm)：

6.体重(kg)：

第二部分：症状调查

请根据以下症状，回答“是”或“否”。若有则勾选“是”，无则勾选“否”。

1.是否经常感到腹部不适或腹痛？

2.是否有食欲下降或食欲不振？

3.是否出现消化不良、打嗝或反酸？

4.是否有胃酸回流或胸骨后疼痛？

5.是否有恶心、呕吐或恶心感？

6.是否出现胃胀、胃胀气或上腹胀痛？

7.是否有背痛或右肩背痛？

8.是否常感到疲劳或体力不足？

9.是否频繁打嗝？

10.是否出现黄疸或皮肤瘙痒？

第三部分：相关病史

请回答以下问题：

1.是否有胆结石的病史？

2.是否已经被诊断为胆囊炎或胰腺炎？

3.是否有慢性肝病或胆道疾病？

4.是否有胰腺或肝脏手术记录？

5.是否有胃或食道手术记录？

6.是否被诊断为胃食管反流病？

7.是否有家族中存在胆囊疾病的病例？

第四部分：生活习惯调查

请回答以下问题：

1.是否有过度饮酒的习惯？

2.是否有吸烟的习惯？

3.是否有高脂饮食的习惯？

4.是否常食用辛辣食物或肥腻食物？

5.是否有过度进食或不规律饮食的习惯？

6.是否有缺乏运动或久坐久站的习惯？

第五部分：体征检查

请在下方记录相关体征指标。

1.血压(mmHg)：

2.心率