胆囊健康状况.docx

胆囊健康状况

胆囊健康状况体检表格

体检日期：

被检者姓名：

年龄：

性别：

一、个人基本信息

1.身高：

2.体重：

3.腰围：

4.BMI指数：

二、症状自述

请描述您是否经历以下症状，并注明出现频率（每天/每周/每月/偶尔）

1.腹胀：

2.腹痛：

3.消化不良：

4.恶心/呕吐：

5.黄疸：

6.排便异常（便秘/腹泻）：

7.食欲减退：

8.体重减轻：

9.其他症状（请描述）：

三、生活习惯

1.您是否有长期吸烟史？（是/否）

如果是，每日吸烟量（支）：

2.您是否饮酒？（是/否）

如果是，每周饮酒频率和饮酒量（杯/瓶/罐）：

3.您是否经常食用高脂肪食物？（是/否）

如果是，请注明高脂肪食物的频率（每天/每周/每月）：

4.您是否有定期进行体育锻炼的习惯？（是/否）

如果是，每周锻炼频率和锻炼时间（小时/次）：

5.您是否有长期处于高压、高负荷的工作环境？（是/否）

如果是，请描述工作环境和工作时长：

6.您是否有长期进食速度过快的习惯？（是/否）

四、既往病史

1.是否有胆结石病史？（是/否）

如果是，请注明确诊时间和治疗情况：

2.是否有胃炎、胃溃疡等胃病史？（是/否）

如果是，请注明确诊时间和治疗情况：

3.是否有高血压、糖尿病等慢性疾病史？（是/否）

如果是，请注明确诊时间