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胆囊结石筛查

胆囊结石筛查体检表格

姓名:

年龄:

性别:

联系方式:

体检日期:

1.个人基本信息

a.身高:

b.体重:

c.病史:请填写是否有胆囊结石相关的病史，如有请注明具体情况。

d.家族病史:是否有胆囊结石相关的家族病史，如有请注明具体情况。

2.症状调查

a.请填写是否有以下胆囊结石相关症状，可多选:

-腹部疼痛

-背部疼痛

-恶心、呕吐

-上腹部不适

-食欲不振

-黄疸

-其他，请注明:

3.体格检查

a.是否出现以下体征，可多选:

-上腹部压痛

-上腹部包块

-黄疸

-其他，请注明:

4.实验室检查

a.血常规

-血红蛋白浓度:

-白细胞计数:

-血小板计数:

b.肝功能相关指标

-谷丙转氨酶:

-谷草转氨酶:

-总胆红素:

-直接胆红素:

c.肾功能相关指标

-肌酐:

-尿素氮:

d.胆固醇相关指标

-总胆固醇:

-低密度脂蛋白:

-高密度脂