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医保dip管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为了加强医院医保费用管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医疗保险政策法规以及疾病诊断相关分组（Diagnosis-InterventionPacket，DIP）付费的相关规定，结合医院实际情况，特制定本管理制度。

第二条适用范围

本制度适用于医院内所有涉及医保DIP付费业务的科室、部门及相关工作人员。

第三条管理原则

1.合法性原则：严格遵守国家和地方医保政策法规，确保医保DIP付费管理工作合法合规。

2.公平性原则：对各科室、各病种的医保费用管理和考核做到公平、公正、公开。

3.效益性原则：在保障医疗质量的前提下，合理控制医保费用，提高医保基金使用效益。

4.协同性原则：各科室、各部门之间应密切配合，形成协同管理的工作机制。

第二章组织管理

第四条医保DIP管理领导小组

医院成立医保DIP管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务科、财务科、医保办、信息科、各临床科室主任等。领导小组的主要职责如下：

1.贯彻落实国家和地方医保DIP付费政策，制定医院医保DIP管理的总体目标和工作计划。

2.定期召开医保DIP管理工作会议，研究解决医保DIP付费管理工作中存在的重大问题。

3.组织协调各科室、各部门之间的医保DIP管理工作，确保各项工作顺利开展。

4.对医保DIP管理工作进行监督和考核，提出改进措施和建议。

第五条医保办

医保办是医院医保DIP管理的职能部门，在医保DIP管理领导小组的领导下开展工作。其主要职责如下：

1.负责医保DIP政策的宣传、培训和解释工作，确保医院工作人员熟悉医保DIP付费政策和相关规定。

2.审核医保患者的就医资格和费用报销申请，确保医保费用的合理性和合规性。

3.对医院医保DIP数据进行收集、整理、分析和上报，为医院医保DIP管理决策提供依据。

4.与医保经办机构进行沟通协调，处理医保费用结算、争议等问题。

5.监督检查各科室医保DIP管理工作的执行情况，对存在的问题及时提出整改意见。

第六条临床科室

临床科室是医保DIP管理的具体实施部门，科主任是本科室医保DIP管理的第一责任人。其主要职责如下：

1.组织本科室医务人员学习医保DIP政策和相关规定，提高医保意识和政策执行能力。

2.规范本科室医疗服务行为，合理检查、合理治疗、合理用药，严格控制医保费用。

3.准确填写医保患者的病历、诊断、医嘱等医疗文书，确保医保DIP数据的真实性和准确性。

4.配合医保办做好医保DIP数据的收集、整理和上报工作。

5.对本科室医保DIP管理工作进行自查自纠，及时发现和解决存在的问题。

第七条其他相关部门

医务科、财务科、信息科等相关部门应按照各自职责，协同做好医保DIP管理工作。

1.医务科：负责医疗质量管理，规范医疗行为，提高医疗服务水平，确保医保患者的医疗安全和质量。

2.财务科：负责医保费用的核算、结算和财务管理，确保医保基金的安全和合理使用。

3.信息科：负责医院信息系统的建设和维护，确保医保DIP数据的准确采集、传输和存储，为医保DIP管理提供技术支持。

第三章医保DIP业务流程管理

第八条入院管理

1.医保患者入院时，接诊医生应认真核对患者的医保身份信息，确保人证相符。

2.严格掌握入院指征，不得将不符合入院标准的患者收入院。对于符合入院指征的患者，应及时办理入院手续，并在入院后24小时内完成医保登记。

3.入院诊断应准确、规范，按照国际疾病分类（ICD）编码进行填写，为医保DIP分组提供准确依据。

第九条住院诊疗管理

1.临床医生应根据患者的病情制定合理的诊疗方案，遵循临床诊疗规范和医保政策规定，合理检查、合理治疗、合理用药。

2.严格控制不必要的检查和治疗项目，避免过度医疗。对于大型检查项目（如CT、MRI等）和高值药品的使用，应严格掌握适应症，并履行审批手续。

3.及时、准确地记录患者的诊疗过程和费用明细，确保病历、医嘱、费用清单三者一致。

4.加强对医保患者的管理，定期对患者的病情和费用进行评估，及时调整诊疗方案，避免医保费用超支。

第十条出院管理

1.临床医生应根据患者的病情和康复情况，合理掌握出院指征，及时为患者办理出院手续。

2.出院诊断应与入院诊断和诊疗过程相符，按照规定进行编码填写。

3.出院带药应符合医保政策规定，一般不得超过7天用量；慢性病患者不超过15天用量。

4.医保办应在患者出院后及时进行费用审核和结算，确保医保费用的准确支付。

第十一条医保费用结算管理

1.医保办应按照医保经办机构的要求，及时、准确地报送医保DIP结算数据。

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