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住院病历管理制度

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CATALOGUE

02

病历保管规范

03

病历使用与查阅

04

病历安全管理

05

病历流转管理

06

特殊情形处理

01

病历管理基本要求

01

病历管理基本要求

PART

病历定义

住院病历是患者在医院期间，医护人员对其疾病诊断、治疗、护理、检查等医疗活动所记录的文件。

病历组成

住院病历包括首页、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、医嘱单、检查报告单、体温单等。

病历的定义与组成

病历管理的法律依据

《医疗事故处理条例》

规定了病历的书写、保管、复印等制度，以及医疗事故的认定和处理。

《病历书写基本规范》

《电子病历基本规范》

规定了病历书写的基本要求、内容和格式，以及病历质量评价标准。

规定了电子病历的书写、存储、传输和管理要求，以及电子病历的法律地位和证明效力。

1

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医务部门

负责病历的编目、分类、归档、借阅和复印等工作，保证病历的及时性和可追溯性。

病案室

临床科室

负责本科室病历的书写、质控和日常管理，确保病历的真实性、完整性和及时性。

负责全院病历的收集、整理、审核、归档和保管工作，确保病历的完整性和安全性。

病历管理的责任部门

02

病历保管规范

PART

住院病历由医疗机构负责保管，医疗机构应当建立病历管理制度，确保病历的完整、真实和安全。

住院病历由医疗机构保管

医疗机构应当设立专门的病历管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历的整理、归档和保管工作。

医疗机构负责病历的整理、归档和保管工作

住院病历的保存主体

门（急）诊病历由患者保管

门（急）诊病历由患者自行保管，医疗机构应当为患者提供病历的复制服务。

医疗机构提供病历查询服务

医疗机构应当建立病历查询制度，方便患者查询自己的病历资料。

门（急）诊病历的保管方式

病历保存的设施要求

医疗机构应当配置适合病历保存的专门场所和设施，如病历柜、病案室等，并应当采取防火、防潮、防虫、防鼠等措施。

病历保存的安全保护要求

医疗机构应当严格执行病历安全保护制度，确保病历的安全，防止病历被篡改、损毁或丢失。

病历保存的物理环境要求

03

病历使用与查阅

PART

住院医师

在上级医师指导下，负责整理和记录患者病历，可查阅分管患者的病历。

主治医师

负责审核住院医师书写的病历，并可查阅所管辖患者的病历。

主任医师

负责审核主治医师审核的病历，并可查阅所管辖患者的病历。

护士

在护理工作中，可查阅分管患者的病历，了解患者病情。

医务人员查阅权限

教学科研人员需向病历管理部门提交查阅病历的申请，说明查阅目的和范围。

病历管理部门审核申请，确认查阅目的和范围是否符合规定，批准后方可查阅。

教学科研人员在病历管理部门指定的地点查阅病历，不得私自复印或带出。

查阅结束后，及时将病历归还病历管理部门，并办理相关手续。

教学科研查阅审批流程

申请

审批

查阅

归还

患者及家属病历获取途径

住院期间

患者可在病房内查阅自己的病历，但需经主治医师同意，并遵守医院规定。

出院后

患者出院后，可向病历管理部门申请复印病历，复印时需提供有效身份证明，并按规定支付相关费用。

特殊情况

在特殊情况下，如患者死亡或丧失行为能力等，其近亲属可向病历管理部门申请查阅或复印病历，但需提供相关证明文件，并经医院批准。

04

病历安全管理

PART

严禁伪造病历，伪造病历将承担相应的法律责任。

禁止伪造

严禁销毁病历，病历是重要的医疗文件，必须妥善保管。

禁止销毁

01

02

03

04

严禁对病历内容进行涂改，确保病历的真实性和完整性。

禁止涂改

严禁窃取病历，保护患者隐私和医疗信息的安全。

禁止窃取

禁止行为（涂改/伪造/销毁等）

病历资料保密

对病历资料进行保密，不得泄露患者隐私。

询问患者意愿

在涉及患者隐私的情况下，需询问患者意愿，获得患者同意后方可查阅或使用病历。

设置访问权限

严格控制病历的访问权限，只有授权人员才能查看或修改病历。

加强监管

加强对病历的监管力度，定期进行病历安全检查，确保患者隐私得到保护。

隐私保护措施

电子病历系统安全要求

安全性保护

电子病历系统应采取有效的安全措施，保护病历数据的安全和完整性。

数据备份与恢复

定期对电子病历数据进行备份，确保数据在发生意外情况时可以及时恢复。

访问控制与身份验证

设置严格的访问控制机制，对用户进行身份验证，确保只有授权用户才能访问电子病历系统。

日志记录与审计

建立日志记录机制，记录电子病历系统的操作情况，方便进行安全审计和追溯。

05

病历流转管理

PART

跨科室病历传递流程

传递方式

电子病历系统或手工传递，确保信息传递及时准确。

传递内容

患者基本信息、病史、诊断、治疗计划、医嘱等。

传递责任

由主管医生或指定人员负责，确保病历的完整性和安全性。

接收要求

接收科室需认