脑梗死患者的病例讨论于洋洋.pptx

脑梗死患者的病例讨论于洋洋汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例简介

2.体格检查

3.影像学检查

4.实验室检查

5.诊断及鉴别诊断

6.治疗原则

7.预后及随访

8.病例讨论

01病例简介

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：65岁，男性，已婚。居住地患者居住在市区，居住环境良好，居住年限超过10年。职业史患者退休前是一名工程师，工作环境相对封闭，长期接触电子设备，无特殊毒物接触史。

主诉及现病史发病时间患者于早晨6:00出现突发性左侧肢体无力，伴言语不清，持续约1小时后就诊。症状表现发病时患者左侧肢体不能活动，面部表情僵硬，言语含糊不清，无恶心呕吐，无意识障碍。既往史患者既往有高血压病史15年，糖尿病病史10年，无心脏病史，吸烟史20年，每日吸烟量约10支。

既往史及家族史高血压史患者自2005年起患有高血压，血压最高达180/110mmHg，长期服用降压药物控制血压。糖尿病史患者于2010年被诊断为2型糖尿病，空腹血糖水平长期控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。家族史家族中无明确的心脑血管疾病史，父母均健在，母亲有高血压病史，但未患过脑梗死。

02体格检查

神经系统检查感觉障碍左侧肢体痛温觉减退，无明显麻木感，右侧肢体感觉正常。面部感觉正常，无感觉过敏或异常。运动功能左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力略高，右侧肢体肌张力正常。左侧肢体出现协同运动，无法完成精细动作。共济运动患者共济运动能力下降，Romberg征阳性，闭目站立困难，指鼻试验和跟膝胫试验不稳定。

全身系统检查心血管系统心音有力，心率76次/分钟，律齐，未闻及杂音。血压150/90mmHg，心电图检查提示陈旧性心肌缺血改变。呼吸系统呼吸平稳，频率20次/分钟，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，胸部X光片未见异常。消化系统腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，大便常规正常，无消化道出血症状。

辅助检查结果血常规白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比81%，血红蛋白138g/L，血小板计数240×10^9/L，无感染迹象。血糖血脂空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，符合糖尿病和血脂异常诊断。脑电图脑电图显示轻度异常，以右侧半球为主，未见癫痫样放电，提示可能有轻度脑功能障碍。

03影像学检查

头部CT/MRI表现CT表现头部CT扫描显示左侧大脑中动脉供血区域低密度灶，大小约2cm×3cm，边界不清，周围有轻度水肿带。MRI表现MRI检查进一步证实左侧大脑中动脉供血区域急性缺血性改变，DWI序列显示高信号灶，T2加权序列显示低信号灶。血管成像脑血管造影显示左侧大脑中动脉远端部分狭窄，血流速度减慢，提示存在血管狭窄导致的脑梗死。

血管成像结果动脉狭窄血管成像结果显示左侧颈内动脉颅内段存在60%狭窄，左侧大脑中动脉近端50%狭窄。血流动力学狭窄部位血流速度明显增快，峰值流速达到180cm/s，提示存在明显的血流动力学改变。侧支循环血管成像还显示右侧大脑中动脉和脉络丛动脉通过侧支循环代偿，血流灌注良好。

其他影像学检查心脏彩超心脏彩超检查未见明显异常，左心室射血分数（LVEF）为60%，心功能良好。肾脏超声肾脏超声显示双肾形态规则，大小正常，皮质回声均匀，未见明显异常。骨密度检测骨密度检测显示患者骨质疏松，T值在-2.5以下，提示可能存在骨代谢异常。

04实验室检查

血常规白细胞计数白细胞计数正常，为4.5×10^9/L，中性粒细胞占比70%，淋巴细胞占比25%，无感染迹象。血红蛋白血红蛋白水平为130g/L，处于正常范围，无贫血症状。血小板计数血小板计数正常，为180×10^9/L，凝血功能正常，无出血倾向。

生化检查血糖水平空腹血糖为8.5mmol/L，餐后2小时血糖为11.2mmol/L，超出正常范围，提示可能存在糖尿病。血脂指标甘油三酯为1.8mmol/L，总胆固醇为6.2mmol/L，均高于正常上限，提示血脂异常。肝功能ALT（谷丙转氨酶）为35U/L，AST（谷草转氨酶）为28U/L，均在正常范围内，肝脏功能正常。

凝血功能PT时间凝血酶原时间（PT）为12.5秒，国际标准化比值（INR）为1.1，在正常范围内，无凝血功能障碍。APTT时间活化部分凝血活酶时间（APTT）为36秒，略长于正常值30-45秒，提示可能存在轻度凝血功能异常。纤维蛋白原纤维蛋白原水平为4.0g/L，正常范围为2.0-4.0g/L，处于正常范围，无血栓前状态。

05诊断及鉴别诊断

诊断依据病史症状患者突发左侧肢体无力，言语不清，持续超过1小时，符合急性脑梗死的典型症状。神经系统体征左侧肢体