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儿童疫苗评估

一、个人基本信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.出生日期：

5.监护人姓名：

6.监护人联系电话：

二、疫苗接种情况：

1.是否按照国家疫苗接种计划规定接种各类疫苗？（是/否）

2.如果是，接种的疫苗种类及接种时间：

a)乙肝疫苗：

b)脊灰疫苗：

c)百白破疫苗：

d)麻疹疫苗：

e)风疹疫苗：

f)水痘疫苗：

g)流感疫苗：

h)其他疫苗（请注明）：

3.如果否，请说明原因：

三、疫苗接种后反应情况：

1.请详细描述每种疫苗接种后出现的任何不适症状（例如发热、红肿、疼痛等）及持续时间：

a)乙肝疫苗：

b)脊灰疫苗：

c)百白破疫苗：

d)麻疹疫苗：

e)风疹疫苗：

f)水痘疫苗：

g)流感疫苗：

h)其他疫苗（请注明）：

2.请注明是否曾因疫苗接种后发生严重过敏反应：

（是/否）

如果是，请说明具体情况：

四、家族遗传病史：

请注明家族成员是否患有以下疾病，并请填写患病者的关系（例如父亲、母亲、祖父母等）：

1.乙肝：

2.结核病：

3.白血病或其他肿瘤：

4.糖尿病：

5.先天性心脏病：

6.先天性智力低下或遗传性精神疾病：

7.其他疾病（请注明）：

五、既往病史：

请注明曾经患有的疾病，并注明发病时间及治疗情况：

1.哮喘/过敏性鼻炎：

2.癫痫：

3.先天性疾病：

4.免疫系统疾病：

5.自闭症或其他发育障碍：

6.其他疾病（请注明）：

六、现有症状：

请注明当前存在的任何症状，并填写持续时间：

1.发热：

2.咳嗽：

3.喉咙痛：

4.呕吐：

5.腹泻：

6.皮疹：

7.眼结膜炎：

8.咽部淋巴结肿大：

9.感觉异常：

10.其他症状（请注明）：

七、其他注意事项：

请注明孩子的身体状况、特殊条件或其他需要重点关注的事项：

以上是根据所给的任务名称儿童疫苗评估所编写的体检表格，通过填写此表格可以了解儿童的个人基本信息、疫苗接种情况、接种后反应情况、家族遗传病史、既往病史、现有症状等关键信息，以便进行儿童的疫苗评估。