危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书.docVIP

申请编号：受理编号：

申请日期：受理日期：

建设项目安全设施设计

审查申请书

非煤矿山￡危险化学品R金属冶炼￡

项目名称XXXXXXXXXXXX

申请单位XXXXXXXXXXXX

经办人XXXXXXXXXXXX

联系电话XXXXXXXXXXXX

填写日期XXXXXXXXXXXX

宁夏回族自治区应急管理厅

申请单位

项目

名称

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

地址

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

邮政编码

XXXXXXXXX

电子邮箱

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

经济类型

XXXXXXXXX

联系电话

XXXXXXXXX

传真电话

XXXXXXXXX

法定代表人

XXXXXXXXX

安全生产负责人

XXXXXXXXX

申请单位意见：

主要负责人：（签字）（加盖公章处）

年月日

建设项目所在单位

名称

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

地址

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

邮政编码

XXXXXXXXX

电子邮箱

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

经济类型

XXXXXXXXX

联系电话

XXXXXXXXX

传真电话

XXXXXXXXX

主要负责人

XXXXXXXXX

安全生产负责人

XXXXXXXXX

建设单位意见：

主要负责人：（签字）

（加盖公章处）

年月日

建设项目安全设施设计单位

单位名称

XXXXXXXXX

联系电话

XXXXXXXXX

通讯地址

XXXXXXXXX

邮政编码

XXXXXXXXX

资质等级

XXXXXXXXX

资质证书编号

XXXXXXXXX

承担主要任务

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

法定代表人

XXXXXXXXX

项目负责人

XXXXXXXXX

项目类型

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

建设地址

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

项目总投资

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

安全投资

XXXXXXXXX

建设项目安全预评价报告单位

单位名称

XXXXXXXXX

联系电话

XXXXXXXXX

通讯地址

XXXXXXXXX

邮政编码

资质等级

XXXXXXXXX

资质证书编号

承担主要任务

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

法定代表人

XXXXXXXXX

项目负责人

XXXXXXXXX

申请单位及第三方中介服务单位材料真实性承诺

我公司郑重承诺，所提供申报材料（技术服务报告材料）真实、准确、可靠，并对其真实性负全部责任。若申报材料（技术）中有虚假、伪造等违规情况，愿意承担全部责任。

申请单位（签字盖章）：技术服务单位（签字盖章）：

年月日年月日

建设项目单位概况：

建设项目概况：

项目重大危险源，主要危险、危害因素：

安全预评价时提出的对策、措施、建议的落实情况：

安全设计情况：

建设单位意见：

单位（盖章）：

年月

县（区）应急管理部门意见：

签名：

年月日

地级市应急管理部门意见：

签名：

年月日

设项目安全设施设计审查申请书

填写说明

一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。

二、“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。

三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“