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手术患者交接记录单

一、基本信息

（一）患者信息

1.姓名：[患者姓名]

2.性别：[具体性别]

3.年龄：[具体年龄]

4.科别：[入住科室]

5.床号：[具体床号]

6.住院号：[详细住院号]

7.诊断：本次入院的主要诊断为[具体疾病名称]，如为多种诊断，需逐一列出，如“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、2型糖尿病”等。

8.手术名称：[详细手术名称]，例如“腹腔镜下胆囊切除术”“全髋关节置换术”等。

9.手术日期：[具体年月日]

10.麻醉方式：[具体麻醉方式]，如“全身麻醉”“硬膜外麻醉”“腰麻-硬膜外联合麻醉”等。

（二）手术相关人员信息

1.手术医生：主刀医生为[医生姓名1]，助手医生为[医生姓名2、医生姓名3等]。

2.麻醉医生：[麻醉医生姓名]

3.手术室护士：巡回护士为[护士姓名1]，器械护士为[护士姓名2]。

4.病房护士：负责接收患者的病房护士为[护士姓名3]。

二、术前交接

（一）病房护士与手术室护士交接

1.患者一般情况

-生命体征：体温[具体体温值]℃，脉搏[具体脉搏次数]次/分，呼吸[具体呼吸次数]次/分，血压[收缩压/舒张压]mmHg。

-意识状态：患者意识清醒，对答切题，能正确配合指令动作。如患者存在意识障碍，需详细描述程度，如“嗜睡，呼唤能睁眼，可简单回答问题但不确切”“昏迷，对疼痛刺激无反应”等。

-皮肤情况：全身皮肤完整，无破损、压疮等异常。若有皮肤问题，需记录部位、大小、性质等，如“右下肢外踝处可见一约2cm×3cm皮肤擦伤，有少量渗血，已予碘伏消毒、无菌纱布包扎”。

-营养状况：患者营养良好，体重[具体体重]kg，身高[具体身高]cm，体质指数（BMI）为[计算得出的BMI值]。若存在营养不良，需描述具体表现，如“消瘦，体重较前下降[X]kg，皮下脂肪减少，肌肉松弛”等。

2.术前准备情况

-实验室检查：血常规显示血红蛋白[具体数值]g/L，白细胞[具体数值]×10?/L，血小板[具体数值]×10?/L；凝血功能检查凝血酶原时间（PT）[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[具体数值]秒，纤维蛋白原（FIB）[具体数值]g/L；生化检查肝肾功能、电解质等指标均在正常范围内。若有异常检查结果，需详细记录并说明处理情况，如“肝功能检查谷丙转氨酶（ALT）120U/L，高于正常范围，已请肝病科会诊，建议进一步检查排除肝脏疾病，目前给予保肝药物治疗”。

-影像学检查：胸部X线片提示心肺未见明显异常；腹部超声显示胆囊大小正常，壁增厚，毛糙，内可见多个强回声光团，后方伴声影，考虑胆囊结石；心电图检查示窦性心律，正常心电图。如有异常影像学表现，需描述报告结论及临床意义，如“胸部CT显示右肺上叶占位性病变，考虑肺癌可能，已行肺穿刺活检，待病理结果明确诊断”。

-备皮情况：手术区域皮肤已按要求进行备皮，范围包括[详细备皮范围]，如“上腹部手术备皮范围为剑突至耻骨联合，两侧至腋后线”，皮肤清洁无毛发残留。

-胃肠道准备：术前禁食[具体时间]小时，禁饮[具体时间]小时，肠道清洁情况良好，无腹胀、恶心、呕吐等不适。若为特殊手术需进行特殊肠道准备，如结肠手术需口服肠道清洁剂、灌肠等，需记录具体方法和效果，如“术前3天开始口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，共进行3次灌肠，最后一次灌肠排出液清亮，无粪渣”。

-药物过敏史：患者对[具体药物名称]过敏，过敏表现为[具体过敏症状]，如“对青霉素过敏，曾用药后出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等症状”。

-术前用药：术前已遵医嘱给予[具体药物名称、剂量、用法]，如“术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g”。

3.物品交接

-病历：已携带完整病历，包括住院病历、检查检验报告、影像学资料等。

-特殊物品：患者佩戴有假牙，已取下妥善保管；携带的贵重物品如手表、项链等已交予家属保管。若患者有植入性医疗器械，如心脏起搏器、人工关节等，需记录型号、品牌等信息，如“患者体内植入有美敦力双腔心脏起搏器，型号为[具体型号]”。

（二）手术室护士与麻醉医生交接

1.患者情况再次确认

-麻醉医生再次核对患者基本信息、手术名称、麻醉方式等，确保无误。

-评估患者气道情况，观察患者张口度、颈部活动度、牙齿情况等，预计气管插管难度。如患者存在困难气道因素，需记录具体情况，如“患者张口度约2横指，颈部短粗，既往有颈部手术史，考虑气管插管难度较大”。

2.麻醉相关准备

-麻醉设备及药品准备情况：麻醉机性能良好，参数设置正确；