特种作业操作资格考核申请表.docVIP

特种作业操作资格证

申请书

初训¨复训¨

申请机构：

计划名称：

经办人：

联系电话：

填写日期：

宁夏回族自治区应急管理厅

机构名称

机构类型

机构地址

法定代表人

联系电话

联系人

联系电话

计划名称

培训地址

培训日期

培训对象

合格人数

培训方式

培训类型

我机构承诺，申请取证的（计划名称）所有人员，均经过理论和实操培训，达到规定的课时要求，考试过程中严格遵守考场纪律、无作弊行为，考试成绩真实有效。同时承诺，提供的所有材料真实有效。如有违法违纪违规现象，自愿承担相应责任。

机构名称（盖章）：

年月日

其他材料清单：

附件1：本班次考试合格成绩单

附件2：人员信息

表1.特种作业操作资格证申请表

表2.身份证复印件

表3.学历证书复印件

表4.健康承诺书

附件1

20xx年XX培训学校XX初训X期次考试合格成绩单

考点名称：考试时间:

序号

姓名

性别

身份证号

知识成绩

实操成绩

知识成绩补考

实操成绩补考

工作单位

监考老师：考试机构负责人签字（盖章）：

附件2

特种作业操作资格证申请表

申请类别：初训¨复训¨

姓名

性别

民族

（照片粘贴处）

（二寸白底近期免冠照）

出生

年月

身体

状况

文化

程度

工作岗位/职务或职称

工作单位

身份证号

电话

申请作业类别

¨电工作业¨焊接与热切割作业¨高处作业

¨危险化学品安全作业¨烟花爆竹安全作业¨煤气作业

¨制冷与空调作业¨有限空间作业

操作项目

¨高压电工作业¨低压电工作业¨防爆电气作业

¨电力电缆作业¨电气试验作业¨继电保护作业

¨压力焊作业¨熔化焊接与热切割作业¨钎焊作业

¨登高架设作业¨高处安装、维护、拆除作业

¨氯化工艺作业¨硝化工艺作业¨重氮化工艺作业

¨胺基化工艺作业¨磺化工艺作业¨过氧化工艺作业

¨氟化工艺作业¨光气及光气化工艺作业¨聚合工艺作业

¨烷基化工艺作业¨氧化工艺作业¨合成氨工艺作业

¨加氢工艺作业¨氯碱电解工艺作业

¨裂解（裂化）工艺作业¨化工自动化控制仪表作业

¨烟花爆竹储存作业

¨煤气作业

¨制冷与空调设备运行操作人员¨制冷与空调作业人员

理论成绩

实操成绩

身份证复印件

学历证书复印件

个人健康承诺

本人承诺自己的身体无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，身体健康状况完全适合所从事特种作业操作，并承诺：如有隐瞒出现任何身体疾病导致的后果，相关责任全部由我本人承担。

特此承诺！

承诺人签字（按手印）：

身份证号码：

日期：年月日