特种作业操作资格考核申请表.docVIP

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  • 2025-07-04 发布于宁夏
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特种作业操作资格证

申请书

初训¨复训¨

申请机构:

计划名称:

经办人:

联系电话:

填写日期:

宁夏回族自治区应急管理厅

机构名称

机构类型

机构地址

法定代表人

联系电话

联系人

联系电话

计划名称

培训地址

培训日期

培训对象

合格人数

培训方式

培训类型

我机构承诺,申请取证的(计划名称)所有人员,均经过理论和实操培训,达到规定的课时要求,考试过程中严格遵守考场纪律、无作弊行为,考试成绩真实有效。同时承诺,提供的所有材料真实有效。如有违法违纪违规现象,自愿承担相应责任。

机构名称(盖章):

年月日

其他材料清单:

附件1:本班次考试合格成绩单

附件2:人员信息

表1.特种作业操作资格证申请表

表2.身份证复印件

表3.学历证书复印件

表4.健康承诺书

附件1

20xx年XX培训学校XX初训X期次考试合格成绩单

考点名称:考试时间:

序号

姓名

性别

身份证号

知识成绩

实操成绩

知识成绩补考

实操成绩补考

工作单位

监考老师:考试机构负责人签字(盖章):

附件2

特种作业操作资格证申请表

申请类别:初训¨复训¨

姓名

性别

民族

(照片粘贴处)

(二寸白底近期免冠照)

出生

年月

身体

状况

文化

程度

工作岗位/职务或职称

工作单位

身份证号

电话

申请作业类别

¨电工作业¨焊接与热切割作业¨高处作业

¨危险化学品安全作业¨烟花爆竹安全作业¨煤气作业

¨制冷与空调作业¨有限空间作业

操作项目

¨高压电工作业¨低压电工作业¨防爆电气作业

¨电力电缆作业¨电气试验作业¨继电保护作业

¨压力焊作业¨熔化焊接与热切割作业¨钎焊作业

¨登高架设作业¨高处安装、维护、拆除作业

¨氯化工艺作业¨硝化工艺作业¨重氮化工艺作业

¨胺基化工艺作业¨磺化工艺作业¨过氧化工艺作业

¨氟化工艺作业¨光气及光气化工艺作业¨聚合工艺作业

¨烷基化工艺作业¨氧化工艺作业¨合成氨工艺作业

¨加氢工艺作业¨氯碱电解工艺作业

¨裂解(裂化)工艺作业¨化工自动化控制仪表作业

¨烟花爆竹储存作业

¨煤气作业

¨制冷与空调设备运行操作人员¨制冷与空调作业人员

理论成绩

实操成绩

身份证复印件

学历证书复印件

个人健康承诺

本人承诺自己的身体无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷,身体健康状况完全适合所从事特种作业操作,并承诺:如有隐瞒出现任何身体疾病导致的后果,相关责任全部由我本人承担。

特此承诺!

承诺人签字(按手印):

身份证号码:

日期:年月日

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