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按病种付费医疗保障经办管理规程2025版测试题及答案

单选题（每题2分，共20分）

1.按病种付费不包括以下哪种形式？（）

A.病组付费（DRG）

B.病种分值付费（DIP）

C.按项目付费

D.总额预付制

2.数据采集的基础作用是（）

A.用于制定旅游政策

B.用于制定按病种付费分组方案、测算支付标准等

C.用于企业财务审计

D.用于税务申报

3.按病种付费预算编制不需要考虑的因素是（）

A.当地经济社会发展水平

B.医保基金运行情况

C.电影行业票房数据

D.医疗资源配置规划

4.适合申报特例单议的病例是（）

A.住院时间短、医疗费用低的轻微病症

B.住院时间长、医疗费用高、采用新药耗新技术的复杂病例

C.普通门诊病例

D.短暂的健康体检

5.医保基金预付制度的预付金基础规模一般为（）

A.半个月左右

B.1个月左右

C.3个月左右

D.半年左右

6.DIP特例单议数量原则上不超过统筹地区DIP出院总病例的（）

A.5‰

B.10%

C.20%

D.30%

7.以下哪项不是影响病组（种）医疗资源消耗的因素（）

A.病组（种）本身的治疗复杂程度

B.医疗机构的功能定位

C.医疗机构的装修风格

D.医疗水平与专科特色

8.结余留用机制的作用是（）

A.提高医疗机构自我管理的积极性

B.增加患者的医疗负担

C.限制医疗机构的正常运营

D.提高医保部门的行政权力

9.按病种付费考核评价的对象主要是（）

A.仅定点医疗机构

B.仅医保经办机构

C.医保经办机构和定点医疗机构

D.仅卫生健康部门

10.数据工作组的成员组成不包括（）

A.医保部门工作人员

B.定点医疗机构代表

C.数据管理专家

D.体育行业代表

填空题（每题2分，共20分）

1.按病种付费的目标包括促进医疗卫生资源________、体现医务人员劳务价值、保障参保人员待遇水平以及推进医保基金平稳高效运行。

2.经办机构与定点医疗机构通过签订________，明确双方在按病种付费中的权利义务。

3.数据采集要做好国家医疗保障信息业务编码标准的应用工作，统一规范使用疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、________、医用耗材等信息业务编码标准。

4.按病种付费预算编制应坚持以收定支、收支平衡、________的原则。

5.权重（分值）反映不同病组（种）的医疗资源消耗相对于________的程度，基础权重（标准分值）通常采用该病组（种）的次均医疗费用与统筹地区次均住院医疗费用的比值表示。

6.特例单议可由医疗机构自主申报，通过________与专家评审相结合等方式进行审核评议。

7.对审核核查工作中发现的疑点问题，经办机构应及时向定点医疗机构反馈，按规定对违规费用予以拒付或追回，应当由医保行政部门处理的问题线索，应及时________。

8.结余留用机制鼓励医疗机构通过合理控制医疗成本，提高医疗服务效率，实现结余留用，提高医疗机构自我管理的________。

9.按病种付费考核评价要明确考核方式、评分主体、评分标准，建立考核指标，提高指标评价的________和可操作性。

10.争议处理遵循公平公正、________、多方参与、及时处理的原则。

多选题（每题3分，共30分）

1.按病种付费的适用范围包括（）。[不定向选择题]

A.本地住院医疗费用

B.异地住院医疗费用

C.门诊医疗费用

D.急救医疗服务费用

2.完善“1+3+N”多层次医疗保障体系需要协同的工作有（）。[不定向选择题]

A.医疗服务价格改革

B.商业健康保险

C.基金监管

D.公立医院高质量发展

3.数据采集工作要求定点医疗机构（）。[不定向选择题]

A.按规定填报患者诊疗信息

B.上传医疗收费信息至医保信息平台

C.做好医保信息平台数据库动态维护

D.直接制定医保政策

4.预算管理应考虑的因素有（）。[不定向选择题]

A.当地经济社会发展水平

B.医保基金运行情况

C.医疗资源配置规划

D.人民健康需求

5.核心要素管理包括的内容有（）。[不定向选择题]

A.制定本地DRG细分组

B.确定本地DIP病种目录

C.计算权重（分值）

D.设定费率（点值）

6.特例单议病例的评审方式有（）。[不定向选择题]

A.智能评审

B.专家评审

C.患者自行评审

D.医疗机构随意评审

7.结算清算工作中，质量保证金的预留比例应（）。[不定向选择题]

A.不超过5%

B.