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2025医疗质量管理办法

总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。本办法适用于各级各类医疗机构医疗质量管理工作。医疗质量管理是指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续提升。

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，建立健全医疗质量管理体系，落实医疗质量安全主体责任。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。县级以上地方卫生健康主管部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。国家卫生健康委负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。

医疗质量管理体系

医疗机构应当构建多层次的医疗质量管理与控制体系，涵盖医院层面的医疗质量管理委员会、科室层面的质量与安全管理小组，以及相关职能部门组成的质量管理工作网络。

医院医疗质量管理委员会由医院主要负责人任主任，相关职能部门负责人、临床、医技科室负责人等组成。其职责包括：贯彻落实国家医疗质量管理相关法律法规、规章、标准和规范；制定并实施本机构医疗质量管理制度；组织开展医疗质量监测、预警、分析、评估、考核以及培训等工作；监督、指导临床科室和相关职能部门的医疗质量管理工作；协调解决医疗质量管理中的重大问题；按照规定报告本机构医疗质量安全事件。

科室质量与安全管理小组由科室负责人任组长，成员包括医师、护士、药师、技师等相关人员。其职责为贯彻执行医疗质量管理相关规章制度和技术规范；落实本科室医疗质量管理制度和具体措施；分析本科室医疗质量状况，制定质量持续改进措施并组织实施；对本科室医务人员进行医疗质量管理相关培训和教育。

医疗机构应当设置专门的医疗质量管理部门，负责组织开展本机构的医疗质量管理与控制工作。暂不具备条件的，可以指定专（兼）职人员负责。医疗质量管理部门履行的职责包括：拟订本机构医疗质量管理制度并组织实施；组织开展医疗质量监测、预警、分析、评估和考核；对医疗质量问题和医疗安全事件进行调查、分析和处置；组织开展医疗质量管理培训和宣传教育；负责与卫生健康主管部门和相关质控组织的联络工作。

医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

首诊医师应当对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院等工作负责到底。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者，应积极治疗或提出处理意见；对诊断不明确的患者，应及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。

首诊医师下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及诊治情况交代清楚，并认真做好交接班记录。对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施进行抢救，不得以任何理由拖延和推诿。如因本院条件所限，确需转院者，首诊医师应先征得上级医师同意，并联系好接收医院后方可转院。

2.三级查房制度

医疗机构应当严格明确查房的周期、内容和流程等，保证患者得到连续性医疗服务。主任医师（或副主任医师）查房每周至少2次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。

主任医师（或副主任医师）查房，要解决疑难病例和问题，审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。主治医师查房，要求对所管患者进行系统检查和病情分析，提出诊断、诊疗意见，核查诊疗措施的落实情况及治疗效果。住院医师查房，要求重点巡视急、危、重、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查医嘱；询问、检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

3.会诊制度

医疗机构在诊疗过程中，根据患者病情需要或患者及家属要求等，应当及时组织相关专业人员进行会诊。常规会诊应当在48小时内完成，急会诊应当在10分钟内到达会诊地点。

会诊医师应当具备主治及以上专业技术职务任职资格。会诊时，会诊医师应当详细了解患者病史、症状、体征及辅助检查结果等情况，认真进行体格检查，结合专业知识提出会诊意见。会诊结束后，会诊医师应当在会诊单上详细记录会诊意见，包括诊断、进一步检查及治疗建议等，并签名确认。

4.分级护理制度

医疗机构应当根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密