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高血压疾病家族史检查

高血压疾病家族史检查表格

受检人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

家族史调查：

1.您是否知道家族中是否有人患有高血压疾病？

是（）否（）

2.如果是，以下问题是指您的父亲、母亲、兄弟姐妹或孩子：

a.是否有人被诊断为高血压？

是（）否（）

b.如果有，以上述亲属为例，请注明对方的关系以及是否还在世（若已去世，请注明年龄、去世原因）：

亲属关系：是否在世：去世原因（若已去世）：

3.您的祖父母、舅舅、姨妈或外甥等其他亲属中，是否有人患有高血压？

是（）否（）

4.如果是，以下问题是指以上其他亲属：

a.是否有人被诊断为高血压？

是（）否（）

b.如果有，以上述亲属为例，请注明对方的关系以及是否还在世（若已去世，请注明年龄、去世原因）：

亲属关系：是否在世：去世原因（若已去世）：

c.请注明其他任何可能与高血压相关的亲属病史或信息：

个人健康状况：

1.您是否有以下症状？请勾选适用项目。

头痛（）头晕（）颈部僵硬（）胸闷（）心悸（）

恶心（）呕吐（