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高血压基因检测

体检表格

调查人姓名：

调查日期：

年龄：

性别：

联系方式：

一、基本信息

1.个人/家庭史：

（1）高血压家族史有无高血压病史：

（2）本人是否有基础性高血压：

2.身高（厘米）：

3.体重（千克）：

4.体质指数（BMI）：

5.日常饮食习惯：

（1）盐摄入情况：

（2）水果和蔬菜摄入情况：

（3）饮水情况：

6.日常运动情况：

（1）是否经常参加体育锻炼：

（2）运动种类和频率：

7.药物使用情况：

（1）是否有服用降压药物：

（2）药物种类和剂量：

8.其他慢病病史：

（1）糖尿病：

（2）心脏疾病：

（3）脑卒中：

（4）肾脏疾病：

二、基因检测

1.是否接受过高血压基因检测：

2.如果接受过基因检测，请提供以下信息：

（1）检测机构：

（2）检测日期：

（3）检测结果（如有报告，请提供报告）：

3.是否存在高血压相关基因突变：

4.是否为高风险基因携带者：

三、血压测量

1.血压测量时间段：

2.静息时血压测量：

（1）舒张压（mmHg）：

（2）收缩压（mmHg）：

3.运动后血压测量：

（1）舒张压（mmHg）：

（2）收缩压（mmHg）：

4.血压波动情况：

（1）是否存在血压波动：

（2）波动幅度：

（3）波动频率：

5.血压异