高空作业体检.docx

高空作业体检

高空作业体检表格

检查人员姓名:_______________________

体检日期:____________________________

任务日期:____________________________

一、个人基本信息

1.姓名:_____________________________

2.性别:_____________________________

3.年龄:_____________________________

4.工作单位:__________________________

5.职务:_____________________________

6.联系电话:_________________________

二、身体状况评估

1.身高:_____________________________

2.体重:_____________________________

3.血压:_____________________________

4.心率:_____________________________

5.呼吸频率:_________________________

三、系统检查

1.呼吸系统

a.有无呼吸困难或哮喘等呼吸问题?

b.有无咳嗽、咳痰、咳血等症状?

c.是否有慢性呼吸系统疾病史?

2.心血管系统

a.是否有心脏病、心律不齐等症状?

b.是否有高血压或低血压病史?

c.是否有晕厥或心悸等症状?

3.消化系统

a.是否有胃痛、腹泻、便秘等症状?

b.是否有消化道疾病史?

c.是否有食欲不振或体重明显波动?

4.眼睛和耳鼻喉

a.是否有视力模糊、眼干涩等症状?

b.是否有听力减退或耳鸣等症状?

c.是否有咽喉痛、咽炎或鼻塞等症状?

5.泌尿生殖系统

a.是否有尿频、尿急或尿痛等症状?

b.是否有肾脏疾病或泌尿系统感染史?

c.是否有性功能障碍或月经异常?

四、职业暴露史

1.是否曾经从事过高空作业?

2.所从事的高空作业类型:

a.悬挂作业

b.登高作业

c.架空线路维护等

五、既往病史

1.有无慢性疾病史?可填写以下疾病:

a.高血压

b.心脏病

c.糖尿病

d.肺病

e.肝病

f.肾病

g.癌症

h.其他

2.是否有手术史?若有，请备注手术类型及日期。

六、家族病史

1.家族成员是否有以下疾病史?可填写以下疾病:

a.高血压

b.心脏病

c.糖尿病

d.肺病

e.肝病

f.肾病

g.癌症

h.其他

七、体格检查

1.皮肤是否有瘀斑、疤痕等异常状况?

2.有无关节肿胀、疼痛或活动受限的情况?

3.脊柱是否有弯曲、畸形或肌肉僵硬的情况?

4.下肢有无水肿或静脉曲张的症状?

八、辅助检查

1.心电图检查结果:___________________

2.血常规检查结果:___________________

3.尿常规检查结果:___________________

4.肝功能检查结果:___________________

5.肾功能检查结果:___________________

6.其他重要辅助检查结果:_____________

九、体检结论及建议

根据个人状况和体检结果，结合高空作业的特殊要求，给出体检结论并提出相应的建议，以保障个人的健康和安全。

体检医生:___________________________

体检机构:___________________________

联系电话:___________________________

以上信息将做保密处理，仅用于体检目的。请如实填写并确保准确性。感谢您的配合！

附件：高空作业安全须知

注意事项：

1.本表格为高空作业体检表格，要求回复的内容需准确满足任务描述的内容需求。

2.回复的内容开头无需书写任务名称，并请不要出现网址链接和设计政治相关内容。

3.表格内容可根据实际需要进行调整和扩充，确保个人健康安全。