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液体复苏达标后容量管理

循环休克阶段性治疗Jean-LouisVincent,DanielDeBacker,CirculatoryShock,Thenewenglandjournalofmedicine，2013,369;(18)1726-1734

在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；建议对以乳酸水平升高作为组织低灌注指标的患者，以乳酸水平降至正常作为复苏目标。2012SSC指南EGDT

02容量状态优化液体管理03容量反应性01组织灌注水平下一步怎么办？

不足与充足是否过负荷保护性血流动力学治疗策略的宗旨就是防止不足与过负荷并重。030102组织灌注贯穿容量管理始终

心率：阈值100次/分皮肤温度与色泽：冷、苍白、花斑、紫斑呼吸异常：阈值20次/分尿量：阈值0.5ml/kg.h代偿性指标组织灌注

组织灌注微循环上游指标1、血压：MAP≥65mmHg，基础慢性高血压时，休克复苏时可适当提高血压的目标值，2、CO：没有正常范围，兼顾SVR3、Hb4、SaO25、局部组织指标胃肠粘膜PH（pHi：可反映局部及全身缺氧）舌下二氧化碳分压（PslCO2：无创简便）经皮二氧化碳分压（PtcCO2）经皮氧分压（PtcO2）

旁流暗视野成像（SDF）健康对照组休克病人

氧代谢平衡指标ScvO2+SvO2（氧输送与消耗）Lac及其清除率（判断预后）BE（判断预后）器官损伤和功能障碍指标变化组织灌注

容量复苏金三角

CVP胸腔内血容积指数（ITBVI）下腔静脉（IVC）宽度及呼吸变异度PAWP全心舒张末容积指数（GEDVI）左室舒张末面积指数（LVEDAI）容量状态

20世纪初，Starling证明了CVP与心输出量、静脉回流的关系，此后CVP在临床中一直被用于评估前负荷，到目前为止是评估容量的主要指标。但是许多因素都会对CVP造成影响，如心室顺应性的改变、胸腔内压力的增高、肺损伤和胸壁创伤、呼气末正压通气以及腹腔内压增高间接增加胸腔内压。因此完全用CVP来估计心脏前负荷并用来指导输液常受到质疑。CVP≠容量状态

CVP影响因素多

压力指标CVP中心静脉与右心房和舒张末期的右心室间几乎没有阻力，所以CVP∝RVEDP∝右心perloadCVP最容易测量，应用最早最广泛，

01PAWP反映左室舒张末压，与心输出量更直接相关，被认为是左心前负荷的“金标准”，临床上常把PAWP12～15mmHg作为液体复苏治疗的指导目标。02压力指标PAWP

PAWP≠LVEDVI≠左心preload

PiCCO提供了反映前负荷的指标(ITBVI、GEDVI)，反映心功状态的指标(SI、LVSWI、dPmax)，反映后负荷的指标(SVRI)，可以较全面的反映患者的血流动力学状态，还可以测得反映肺水肿程度及原因的指标(EVLWI、PVPI)。1其中GEDVI能够更好的反映心脏的前负荷，对低血容量的判断敏感，更适合感染性休克病人的液体管理。2容量指标GEDVI

容量指标左室舒张末期面积LVEDA小于10cm2LVEDAIndex(LVEDA/BSA)小于5.5cm2/m2乳头肌亲吻征左室向心性肥厚除外超声心动图测定左心室内径和容量有助于诊断低血容量，表现为左心室射血分数正常或大于正常而左心室舒张末期容积和收缩末期容积均较小。

IVC是一个顺应性较好的血管，其直径及呼吸变异度与右心房压和血容量有良好的相关性，可用于反映体液容量，IVC萎陷可能是低血容量的一个重要征象。

动态指标，反应扩容后的效果，即前负荷的储备，是前负荷与心功能状况的综合反映。扩容治疗后心输出量（CO）或每搏输出量（SV）较前明显增加（≥10～15％）提示容量反应性良好。0102容量反应性

容量负荷试验：是临床最常用的评价容量反应性方法，SSC指南认为只要临床怀疑有低血容量，即可使用容量负荷试验。具体方法；30分钟内静脉输入晶体液500-1000ml或胶体液300-500ml,?并认为晶体液和胶体液无明显差别，只是晶体液的量要大一些，然后监测CVP、PAWP、CO、CI、SV等指标.容量负荷实验

判断标准—25法则Weil,M.H.andR.J.Henning,Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.ThirteenthannualBecton,DickinsonandCompanyOscarSchwid