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下肢深静脉血栓

陈俊良

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深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)

血液在深静脉腔内不正常的凝结---阻塞静脉腔---静脉回流障碍---一系列临床病症。

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病因

十九世纪中期Virchow提出深静脉血栓形成

1.静脉血流滞缓

原因:长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等。

手术患者手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。

2.静脉壁的损伤

〔1〕化学性损伤静脉注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。

〔2〕机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可引起静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。

〔3〕感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。

3.血液高凝状态

先天性高凝状态：血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常

后天性高凝状态：创伤、妊娠、休克、手术、肿瘤组织裂解产物、长期使用雌激素和避孕药等。

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病理

肺栓

血栓形成

向主干静脉近端和远端蔓延

溶解消散，脱落裂解成为栓子

激发静脉壁和周围组织的炎症反响

血栓与静脉壁粘连，纤维机化

边缘毛糙，管径粗细不一的再通静脉

静脉瓣膜破坏

继发性下肢深静脉瓣膜功能不全〔深静脉血栓形成后综合征〕

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临床表现：

一般表现

下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张

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根据下肢肿胀平面可估计血栓的上界：

小腿中部以下水肿病变在腘静脉

膝以下水肿疼痛为股浅静脉

大腿中部以下水肿为股静脉

臀部以下水肿为髂总静脉

双侧下肢水肿为下腔静脉

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分型〔三种类型〕：

中央型：髂股静脉血栓形成

周围性：小腿肌肉静脉丛血栓形成

混合型：全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成

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中央型：髂股静脉血栓形成。

全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温升高。

周围型：股静脉或小腿深静脉血栓形成。

小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时病症加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛〔Homans征阳性〕

混合型：全下肢深静脉血栓形成。

全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴体温升高和脉率加快〔股白肿〕

肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色〔股青肿〕

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后遗症期表现

足靴区出现慢性湿疹、色素沉着、淤积性溃疡

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检查：

超声多普勒静脉腔内强回声、静脉不能压缩或者无血流等血栓形成征象。

下肢静脉顺行造影：

闭塞或中断：不显影或显影突然受阻，常见于急性期。

充盈缺损：腔内持久的、长短不一的圆柱状造影剂密度降低区域，边缘可有线性造影剂显示形成“轨道征〞，是静脉血栓的直接征象，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。

再通

侧枝循环形成

实验室检查：D二聚体〔D-dimer〕检查，主要反映纤维蛋白溶解功能。

增高或阳性：见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反响、溶栓治疗等。

只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高，D二聚体阳性者，需要进一步做影像学检查。

D二聚体阴性一般可排除下肢深静脉血栓。

CT

磁共振

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诊断:

1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。

2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉速。

3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，那么两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，直腿伸踝试验〔Homans征〕和压迫腓肠试验〔Neuhof征)阳性。

4.后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。

5.血栓脱