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临床医生练习题+参考答案

题目1：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）

患者，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，气促加重伴发热3天”入院。15年来，患者每于冬春季节受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，量约30-50ml/日，无咯血，经抗感染、止咳治疗可缓解。近3年活动后气促逐渐加重，爬2层楼即需休息。3天前受凉后咳嗽加重，痰转为黄色脓痰，量增至80ml/日，伴发热（体温38.5℃）、明显气促，平地行走10米即感呼吸困难，夜间不能平卧。既往吸烟40年，20支/日，已戒2年。否认高血压、糖尿病史。

查体：T38.2℃，P110次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N88%；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??30mmol/L；胸部X线：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，未见渗出影；肺功能（稳定期）：FEV?/FVC58%，FEV?占预计值45%。

问题：

1.该患者的完整诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。

3.请列出该患者的具体治疗方案。

题目2：急性阑尾炎

患者，女，26岁，因“转移性右下腹痛18小时”就诊。18小时前无诱因出现上腹部持续性隐痛，伴恶心、未呕吐，6小时后腹痛转移并固定于右下腹，呈持续性加重，无放射痛。发病以来无发热、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。月经规律，末次月经10天前，否认性生活史。

查体：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。急性病容，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。

辅助检查：血常规：WBC14.2×10?/L，N89%；尿常规：未见异常；腹部B超：右下腹探及一管状低回声结构，直径约1.2cm，壁增厚，周围可见少量渗出液，未见结石及肿大淋巴结。

问题：

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些急腹症鉴别？请至少列举3种并简述鉴别要点。

3.该患者的下一步处理原则是什么？

题目3：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

患者，男，58岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛2小时”急诊入院。2小时前于情绪激动后突发胸骨后疼痛，范围约手掌大小，伴左肩背部放射，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后无缓解。既往有高血压病史10年，血压最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L。吸烟30年，10支/日，未戒。

查体：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。痛苦面容，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率96次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图（急诊）：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常0.04ng/ml）；心肌酶：CK-MB35U/L（正常25U/L）。

问题：

1.该患者的诊断及危险分层依据是什么？

2.需立即进行的紧急处理措施有哪些？

3.简述该患者的再灌注治疗策略（包括适应症、时间窗及具体方案）。

题目4：支气管肺炎（细菌性）

患儿，男，1岁6个月，因“发热、咳嗽4天，气促1天”入院。4天前无诱因出现发热（体温38.5-39.5℃），伴单声咳嗽，无犬吠样咳及喉鸣，当地诊所予“头孢克肟”口服（剂量不详），效果不佳。1天前出现气促，呼吸频率增快，口周发绀，无抽搐、意识障碍。既往体健，按时接种疫苗，否认过敏史。

查体：T39.2℃，P160次/分，R50次/分，BP85/50mmHg（右上肢）。神志清楚，烦躁，口周发绀，鼻翼扇动，三凹征（+）。全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，以右肺为著。心前区无隆起，心率160次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，边锐，脾未触及。神经系统查体无异