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养老院入住协议书

一、甲、乙、丙三方登记信息

甲方（养老服务机构）:?

地址:

电话:

乙方（入住老人）姓名:

性别:

家庭住址:

丙方（亲属或担保人）:

姓名:

性别:

与乙方关系:

住址:

手机号:

身份证号:

协议总则

一、为满足老年人安度晚年实际需要,实现“老有所养、老有所乐”,各方经平等协商,签署本协议。

二、各方签约表明:?????????????????????????????

1、丙方经实地考察甲方,自愿安排乙方入住甲方,接收甲方提供养老服务,并愿意向甲方支付对应费用;

2、丙方同意作为乙方推行本协议条款责任负担人;

3、乙方指定丙方在紧急情况下为自己代理人,代理处理乙方在本协议项下相关事务,丙方对此表示同意。

第一条:甲方接收乙方入住条件及程序

1、入住条件:乙方无精神病、无传染性疾病;

2、入住程序:丙方及乙方应向甲方如实提供包含乙方脾气秉性、既往病史情况、现在是否患有疾病、心理和精神情况、自理能力等内容。

第二条服务地点

甲方提供养老服务地点为:

第三条服务对象自理能力

甲方依据乙方提供健康情况口述以及对乙方身体情况进行综合测评,确定乙方为?（在以下三种情况中选择一个）:

①生活自理老人??②生活半自理老人?③生活完全不能自理老人。

第四条?收费?

养老服务费用

依据本协议第三条综合评测自理情况,乙方入住养老院养老服务费标准为每个月????元,全部相关费用由丙方支付。

第五条?甲方权利及义务

一、甲方权利:

1、为了乙方健康和安全,有权依据乙方所需服务项目改变情况调整乙方入住房间;

2、为了乙方健康和安全,在乙方出现紧急情况时,有权在通知丙方同时采

取紧急方法。

二、甲方义务:???

1、在提供服务过程中,尊重乙方,保障乙方人格尊严和人身、财产安全;

2、在条件许可情况下尽可能满足乙方调整居住房间要求;

3、当乙方发生紧急情况时立刻通知丙方或其她约定联络人;

4、许可丙方及经乙方许可亲属和其她人员探视乙方并提供方便;

5、接收乙方和丙方对甲方合理提议和监督。

第六条?尤其约定

1、出现疾病或事故等紧急事件处理

（1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故,甲方应立刻通知丙方,同时尽本身所能立刻采取必需救助方法,立刻联络120。甲方对乙方在医院期间诊疗及后果不负担任何责任。

（2）由此发生一切费用均由乙方及丙方共同负担且丙方负担相关责任。

2、特殊情形责任负担

（1）乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接收甲方服务,食用在外自购食品或探视亲友送来食品等原因造成损害或伤亡,由乙方、丙方负担。遇上述情况,甲方应立刻通知丙方。

（2）本协议使用期内,乙方因本身身体原因患病,甲方应在所提供服务和本身能力范围内主动救治,但对乙方患病、意外摔倒或乙方因疾病、摔倒造成逝世所产生后果不负担责任。

（3）因不可抗力致乙方受到伤害,后果由乙、丙方负担。

（4）根据本协议约定,丙方自愿就乙方入住甲方期间发生全部债务负担责任。

3、本协议相关乙、丙方权利义务约定,并不免去对乙方有法定赡养义务其她人员法定责任。

第七条协议解除

1、假如乙方无故拖欠各项费用超出两个月,经甲方催告后十日内仍不交纳,甲方有权解除协议,书面通知乙方搬出所在养老服务机构。假如乙方在甲方发出解除协议通知后7日内仍不搬出所在养老服务机构,甲方有权提起诉讼,请求法院确定协议解除。此种情况下解除协议,乙方及丙方除应支付拖欠服务费用、诉讼期间养老服务费用外,还应负担由此产生诉讼费用,包含但不限于诉讼费、甲方聘用律师实际支出等;

2、乙方严重违反甲方规章制度,甲方有权解除本协议;

3、发生不可抗力或甲方破产等情况,协议自行终止;

4、乙方因疾病住院诊疗,甲方应该主动问询乙方是否与甲方解除协议,此种情况下,乙方可解除本协议,无需负担提前解除协议违约责任。假如乙方不提出解除本协议而要求保留床位或房间,应照常向甲方交纳相关费用;

5、因甲方提出调整养老服务项目和（或）收费方案,三方无法达成一致,乙方能够解除协议;

6、乙方不适应居住或管理环境,提前十日能够提出解除协议,乙方及丙方应在十日内结清应付款项。

第八条?协议期限

经协商,确定本协议期限从??????年??月?日起至???年???月??日止。

第九条??生效

本协议一式三份,甲、乙、丙方各一份,含有相同法律效力,自各方签字或盖章后生效。

甲