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（新）肺栓塞的诊断

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中PTE为最常见类型，通常所称的PE即指PTE。准确及时的诊断对于肺栓塞的治疗和患者预后至关重要。以下从病史采集、临床表现、实验室检查、影像学检查等多个方面详细阐述肺栓塞的诊断。

病史采集

详细的病史采集是诊断肺栓塞的重要基础，它能为后续的检查和诊断提供关键线索。

危险因素

遗传性危险因素：由遗传变异引起，包括V因子Leiden突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。询问家族中是否有类似的血栓性疾病史，对于发现遗传性危险因素至关重要。如果家族中有成员存在反复的血栓形成事件，应高度怀疑存在遗传性易栓症，需要进一步进行相关基因检测。

获得性危险因素：是临床上更为常见的导致肺栓塞的因素。常见的有骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。长期卧床、制动的患者，如因严重疾病或骨折而长期卧床不起，其下肢静脉血液回流缓慢，容易形成血栓，进而导致肺栓塞。此外，中心静脉置管、慢性心肺疾病、吸烟、肥胖、高龄等也会增加肺栓塞的发生风险。了解患者近期是否有手术史、创伤史，是否正在使用某些可能增加血栓形成风险的药物，对于判断获得性危险因素非常重要。

既往史

了解患者既往是否有深静脉血栓形成（DVT）病史，DVT是肺栓塞的重要来源，有DVT病史的患者再次发生肺栓塞的风险明显增加。同时，询问患者是否有其他心血管疾病、肺部疾病等，如冠心病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等，这些疾病可能与肺栓塞相互影响，改变患者的临床表现和病情严重程度。

现病史

了解患者此次发病的情况，包括症状的起始时间、特点、严重程度以及进展情况。询问患者是否有呼吸困难，这是肺栓塞最常见的症状，其特点可以是突然发生的，也可以是逐渐加重的。了解胸痛的性质，如是否为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛，胸膜炎性胸痛通常与呼吸有关，而心绞痛样疼痛可能提示较大的肺动脉栓塞导致心肌缺血。询问是否有咯血，咯血一般量较少，多为痰中带血，大咯血较为少见。此外，还应询问患者是否有晕厥、咳嗽、心悸等症状。

临床表现

肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，从轻症患者可无明显症状到严重者可发生休克甚至猝死。熟悉这些临床表现对于早期诊断肺栓塞非常重要。

症状

呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，发生率约为80%90%。呼吸困难的程度和持续时间因栓塞的大小和部位而异。小块肺栓塞患者可能仅表现为活动后轻度呼吸困难，而大块肺栓塞患者可出现严重的呼吸困难，甚至端坐呼吸。呼吸困难通常是突然发生的，也可在数天内逐渐加重。

胸痛：约70%的患者会出现胸痛，可分为胸膜炎性胸痛和心绞痛样疼痛。胸膜炎性胸痛是由于栓塞部位附近的胸膜炎症引起的，疼痛性质尖锐，与呼吸有关，吸气时加重。心绞痛样疼痛较为少见，可能是由于大块肺栓塞导致肺动脉压力急剧升高，引起右心室缺血，疼痛性质类似于心绞痛，可向肩部、颈部放射。

咯血：发生率约为30%，多为少量咯血，痰中带血，大咯血少见。咯血通常提示肺梗死，是由于栓塞部位的肺组织缺血坏死，血液渗出到肺泡内所致。

晕厥：约10%20%的患者会出现晕厥，是由于大块肺栓塞导致心输出量急剧减少，引起脑供血不足所致。晕厥可能是肺栓塞的首发症状，也可与其他症状同时出现。

咳嗽：约30%的患者会出现咳嗽，多为干咳，也可伴有少量咳痰。咳嗽可能是由于栓塞刺激呼吸道或引起肺部炎症所致。

心悸：部分患者可出现心悸，是由于肺栓塞导致右心室负荷增加，引起心律失常所致。

体征

呼吸系统体征：呼吸急促是最常见的体征，呼吸频率可超过20次/分。肺部可闻及哮鸣音和细湿啰音，哮鸣音可能是由于支气管痉挛引起的，细湿啰音可能与肺部炎症或肺不张有关。部分患者可出现胸腔积液体征，如患侧胸廓饱满、叩诊浊音、呼吸音减弱等。

循环系统体征：心动过速是常见的体征，心率可超过100次/分。肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，提示肺动脉压力升高。右心衰竭时可出现颈静脉充盈或怒张、肝大、下肢水肿等体征。严重的患者可出现低血压、休克等表现。

其他体征：部分患者可出现发热，体温一般不超过38.5℃，可能与肺部炎症或组织坏死有关。下肢深静脉血栓形成时，可出现下肢肿胀、压痛、皮温升高、浅静脉扩张等体征。

实验室检查

实验室检查对于肺栓塞的诊断和病情评估具有重要意义。

血浆D二聚体

D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的特异性降解产物。在急性肺栓塞时，由于血栓形成，纤溶系统被激活，血浆D二聚体水平升高。血浆D二聚体检测的敏感性高，但特异性低。对于临床可能性低的患者，如D二聚体水平正常（一般以500μg/L为正常参考