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病历书写规范(考试试题与答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C

解析：《病历书写基本规范》第十五条规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后：

A.2小时内

B.6小时内

C.8小时内

D.24小时内

答案：C

解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

3.关于病历修改，下列哪项符合规范？

A.用修正液覆盖原记录后重写

B.直接划去错误内容，不签名

C.在错误内容上划双线，注明修改时间并签名

D.由实习医师单独修改上级医师的记录

答案：C

解析：《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？

A.1日

B.3日

C.7日

D.14日

答案：C

解析：《病历书写基本规范》第二十五条规定，死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。

5.下列哪项不属于入院记录的内容？

A.主诉

B.初步诊断

C.上级医师查房记录

D.个人史

答案：C

解析：入院记录的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。上级医师查房记录属于病程记录，不属于入院记录。

6.门（急）诊病历中，“诊断”部分应：

A.仅记录初步诊断

B.记录明确诊断，无法明确时写“待查”

C.由实习医师单独填写

D.无需签名

答案：B

解析：门（急）诊病历的诊断应记录明确的疾病名称，无法明确时应记录“XX待查”，并注明鉴别诊断方向。

7.手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需由谁审核签名？

A.实习医师

B.上级医师

C.术者

D.科主任

答案：C

解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，手术记录应当由术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名确认。

8.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其目的是：

A.方便统计工作量

B.确保电子病历的真实性、完整性

C.便于系统维护

D.提高书写效率

答案：B

解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第十条规定，电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，以确保电子病历的真实性、完整性。

9.新生儿出生记录应在出生后几小时内完成？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.24小时

答案：A

解析：《病历书写基本规范》第二十三条规定，新生儿出生记录应当在出生后1小时内完成。

10.关于转科记录，下列说法错误的是：

A.转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）

B.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成

C.转科记录需注明转科理由

D.转出记录和转入记录均需上级医师审核签名

答案：B

解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成（而非“24小时内”，实际应为“24小时内”，但需注意紧急情况可适当缩短）。

11.下列哪项属于“现病史”的内容？

A.青霉素过敏史

B.幼年患麻疹史

C.发病后饮食、睡眠情况

D.父亲患高血压史

答案：C

解析：现病史应包括起病情况、主要症状特点、病情发展演变、伴随症状、诊治经过、一般情况（如饮食、睡眠、体重变化等）。过敏史属于既往史，麻疹史属于既往史，家族史属于家族史。

12.抢救记录的内容不包括：

A.抢救时间

B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称

C.患者配偶的联系方式

D.抢救措施及效果

答案：C

解析：抢救记录应包括病情变化情况、抢救时间、参与人员、抢救措施、用药情况、患者对治疗的反应及抢救效果等，不包括患者家属的联系方式。

13.医疗机构的门诊病历保存期不得