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微整门诊病历书写范文

一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

主诉

患者自述因对自身[具体部位，如面部轮廓、眼部形态、鼻部外观等]不满意，希望通过微整形改善，以达到[具体期望效果，如更加精致、年轻化、对称等]的效果，遂来我院门诊就诊。

现病史

患者详细描述了对自身外貌的困扰由来已久。例如，患者表示自觉面部颧骨过高，使得面部线条不够柔和，从正面和侧面看都显得不够美观，在社交和工作中常常因此缺乏自信。这种情况已经对其心理产生了一定的影响，表现为在集体活动中较为内向，不敢主动与他人交流。

近期，随着微整形行业的发展和周围朋友的推荐，患者对微整形有了一定的了解，并通过网络、书籍等渠道进行了深入学习。在了解到微整形相对安全、恢复快且效果显著后，患者决定尝试通过微整形来改善面部状况。

在决定就诊前，患者曾在[具体时间]前往[其他医院名称]进行咨询，但由于对该医院的方案和技术不太满意，最终未接受治疗。之后，经朋友介绍得知我院在微整形领域具有专业的技术和丰富的经验，遂前来就诊。

既往史

患者既往身体健康，无重大疾病史。否认有高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，无肝炎、结核等传染性疾病史。

在手术史方面，患者曾在[具体年份]因[具体手术名称，如阑尾炎手术]在[手术医院名称]进行手术，术后恢复良好，无明显并发症。

外伤史方面，患者在[具体时间]曾因意外摔倒导致[具体受伤部位，如左侧膝盖]擦伤，经简单处理后伤口愈合，未留下明显瘢痕。

输血史方面，患者否认有输血史。

过敏史方面，患者自述对[具体过敏原，如青霉素]过敏，在使用该药物后曾出现皮疹、瘙痒等过敏反应。

个人史

患者生活规律，饮食均衡，无吸烟、酗酒等不良嗜好。平时注重皮肤保养，使用[具体品牌和类型的护肤品]进行日常护理。

在月经史方面，患者月经周期规律，经期为[X]天，周期为[X]天，末次月经日期为[具体年月日]。经量正常，无明显痛经等不适症状。

婚育史方面，患者[已婚/未婚]，[有/无]子女。

家族史

患者家族中无遗传性疾病史，如先天性心脏病、血友病等。家族成员身体健康，无类似微整形相关的特殊情况。

体格检查

全身检查

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，精神状态良好。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点等异常表现，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜无破损，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

专科检查

面部

面部左右基本对称，但患者自觉颧骨部位较为突出，影响面部整体美感。面部皮肤色泽正常，无明显瘢痕、痤疮等皮肤问题。皮肤弹性良好，无松弛下垂现象。

眼部

双侧眼睑无下垂，睑裂大小正常，双侧眼球运动自如，无斜视、复视等异常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。患者自述希望通过微整形使眼睛更加明亮有神，如进行眼部脂肪填充或眼部除皱等。

鼻部

鼻外形基本正常，鼻梁高度适中，但患者认为鼻尖不够挺拔，鼻翼稍宽，希望通过微整形改善鼻部形态，如进行隆鼻、鼻尖塑形等。鼻黏膜无充血、水肿，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物。

唇部

口唇色泽红润，无干裂、疱疹等异常。患者自觉唇部不够丰满，希望通过注射玻尿酸等方式使唇部更加性感。

耳部

双侧耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志清晰。

辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示患者目前无明显感染、贫血等血液系统疾病。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L，凝血功能正常，表明患者手术中出血风险相对较低。

传染病四项：乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（抗-HCV）、梅毒螺旋体抗体（抗-TP）、艾滋病病毒抗体（抗-HIV）均为阴性，排除患者感染乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病的可能。

影像学检查

面部CT扫描：清晰显示面部骨骼结构，颧骨形态与患者主观感受相符，无骨质破坏等异常情况。鼻部CT显示鼻骨形态正常，鼻窦无炎症等病变。眼部超声检查未见眼部结构异常，眼球及附属器未见占位性病变等。

诊断