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医疗保障体系及管理

课程内容社会保障体系的构成与基本概念医疗保险模式中国医疗保险制度的变革基本医疗保险制度补充医疗保险管理模式与方案设计商业医疗保险及其与社保医疗区别职工互助医疗保险

第一部分社会保障体系社会保障是指社会成员因年老、疾病、失业、生育、死亡、灾害等原因而遇到生活困难时，从国家、社会获得基本生活需求的保障。社会保障制度是国家通过国民收入的分配和再分配，依法对社会成员的基本生活权利给予保障而建立的一种社会制度

社会保障体系社会救助社会优抚多种不同性质、作用和形式的社会保障制度构成整个社会保障体系社会保险社会福利12345社会保障体系组成

社会保险构成生育保险工伤保险失业保险养老保险医疗保险

医疗保障是“天下第一难事”——涉及系统多，相互关系错综复杂；老龄化社会使矛盾更加凸显——供求关系难以测定第二部分医疗保险模式

医疗保险的定义医疗保险是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。

国家医疗保险模式1社会医疗保险模式2储蓄医疗保险模式3市场型医疗保险模式4医疗保险模式

国家医疗保险（免费型或福利型医疗保险）国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式。以英国的国家卫生服务制度（nationalhealthservice，NHS）为代表加拿大瑞典爱尔兰丹麦挪威澳大利亚010302国家医疗保险模式

中央医疗服务机构1地区医疗服务机构2初级医疗服务机构3疑难病诊治医学研究4综合医疗服务专科医疗服务5提供初级医疗服务6NHS的医疗服务提供

全科医生（generalpractice，GP）首诊治疗负责向专科医院转诊0495％05医院服务01公立医院（综合医院和专科医院）私立医院（专科医疗服务）03社区卫生服务02医疗卫生服务体系

01NHS资金来源03购买的私人医疗保险05缴纳的国民保险费0280％以上来自政府的直接税收04病人自付的医疗费用（处方费）NHS的筹资

医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有福利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾1医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医疗服务价格的调节作用有限3卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和管理，医疗服务具有国家垄断性2国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资容易，能较好地体现社会公平性原则4NHS的特点:国家医疗保险模式评价

医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员领取国家固定工资，报酬与付出的劳动量无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候，住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击。包括：存在的问题：01私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，导致医疗费用上涨国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。02国家医疗保险模式评价

国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削弱了国立医院的技术力量私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费的不公平现象由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨存在的问题：国家医疗保险模式评价

国家医疗保险模式改革改革：1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择

完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准；发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用率起到重要作用；建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等；提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨改革：国家医疗保险模式改革

包括：社会统筹型社会统筹与个人帐户结合型国家通过立法形式强制实施的一种医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。以德国的社会医疗保险制度（SocialMedicalInsurance）为代表日本法国奥地利巴西韩国阿根廷社会医疗保险社会医疗保险模式

构成:法定医疗保险和私人医疗保险两大系统。01特点:制度体现了法制健全、体制完备、互济共助的特点.(所有有工作人员都必须保险。没有工作的家属、孩子可以随有工作家长