（新）脑梗死护理查房.docxVIP

（新）脑梗死护理查房

病例介绍

患者男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。患者于3小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，持物不稳，行走拖地，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍。家属发现后立即送往我院急诊。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制情况一般；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。吸烟史30年，约20支/日，少量饮酒。

入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语欠清，对答尚切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌张力正常。左侧巴氏征阳性。

实验室检查：血常规、凝血功能基本正常；空腹血糖11.2mmol/L；糖化血红蛋白8.5%；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。头颅CT排除脑出血，考虑右侧大脑中动脉供血区脑梗死可能，进一步行头颅MRI检查提示右侧大脑中动脉供血区急性脑梗死。

护理评估

1.生理评估

生命体征：目前血压偏高，可能与患者情绪紧张及既往高血压病史有关。持续监测血压变化，以了解血压波动情况，为调整降压治疗提供依据。

神经系统功能：左侧肢体肌力2级，提示肢体运动功能严重受损，患者自主活动能力差，易发生跌倒、坠床等意外。同时，言语欠清，影响患者的沟通和日常生活。

营养状况：患者有2型糖尿病史，血糖控制欠佳，且因左侧肢体无力进食可能受影响，存在营养摄入不足的风险。此外，高血糖状态也不利于伤口愈合和神经功能恢复。

排泄功能：目前患者大小便基本正常，但长期卧床可能导致排便、排尿习惯改变，增加便秘、尿潴留等问题的发生风险。

2.心理社会评估

患者突发疾病，左侧肢体无力和言语不清严重影响其日常生活和社会功能，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。

家属对疾病的认知程度和护理能力对患者的康复至关重要。了解家属是否掌握相关护理知识和技能，能否给予患者足够的心理支持和生活照顾。

护理诊断

1.躯体移动障碍与脑梗死致肢体运动功能受损有关

患者左侧肢体肌力2级，无法自主进行有效活动，日常活动如翻身、坐起、行走等受到限制。

2.言语沟通障碍与脑梗死影响语言中枢有关

患者言语欠清，表达困难，不能准确传达自己的需求和想法，影响与他人的交流。

3.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动受限有关

患者左侧肢体无力，自主翻身困难，局部皮肤长期受压，血液循环不畅，容易发生压疮。

4.营养失调：低于机体需要量与糖尿病、进食受限及机体代谢增加有关

患者有2型糖尿病，血糖控制不佳，且左侧肢体无力可能导致进食不顺畅，营养摄入不足。同时，疾病应激状态下机体代谢增加，进一步加重营养消耗。

5.焦虑与突发疾病、担心预后有关

患者突然发病，生活不能自理，对疾病的预后感到担忧，表现为情绪烦躁、失眠等。

6.知识缺乏缺乏脑梗死相关的治疗、护理及康复知识

患者和家属对脑梗死的病因、治疗方法、康复训练等方面的知识了解不足，可能影响治疗和康复效果。

护理目标

1.患者在住院期间能够保持肢体功能位，在协助下进行适当的肢体活动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

2.患者能够掌握有效的沟通方式，与医护人员和家属进行基本的沟通，表达自己的需求。

3.患者皮肤保持完整，不发生压疮。

4.患者能够合理饮食，血糖控制在相对稳定的范围内，营养状况得到改善。

5.患者焦虑情绪减轻，积极配合治疗和护理。

6.患者和家属能够了解脑梗死的相关知识，掌握康复训练的方法和注意事项。

护理措施

1.躯体移动障碍的护理

保持肢体功能位：将患者的肢体摆放于功能位，防止关节畸形和肌肉挛缩。如膝关节稍屈曲，足下放置足板，使踝关节背屈90°。

协助肢体活动：定时为患者进行肢体被动运动，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节和踝关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动510次，每日34次。随着病情好转，逐渐增加活动量和活动强度，鼓励患者进行主动运动，如握拳、伸指、抬腿等。

使用辅助器具：根据患者的病情和康复情况，选择合适的辅助器具，如轮椅、拐杖等，帮助患者进行移动和活动，提高患者的生活自理能力。

预防跌倒、坠床：在病房设置防护设施，如床档、扶手等。加强对患者的巡视，告知患者和家属预防跌倒、坠床的注意事项。

2.言语沟通障碍的护理

建立有效的沟通方式：与患者交流时，使用简单易懂的语言和肢体语言，如点头、微笑