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肝硬化腹水病历讨论记录范文

病例汇报

患者，男性，58岁，因“腹胀、纳差2月，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者2月前无明显诱因出现腹胀、食欲减退，进食量较前减少约1/3，无腹痛、恶心、呕吐，未予重视。1周前上述症状加重，腹胀明显，伴有双下肢水肿，为凹陷性水肿，遂来我院就诊。

既往史：有乙肝病史20余年，未规律抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认药物过敏史。

个人史：有吸烟史30年，20支/天，已戒烟5年；有饮酒史30年，折合酒精量约80g/天，已戒酒2年。

家族史：家族中无类似疾病患者。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。心肺听诊未见异常。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性。双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：白细胞3.5×10?/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板70×10?/L。肝功能：谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶90U/L，总胆红素35μmol/L，直接胆红素20μmol/L，白蛋白28g/L。凝血功能：凝血酶原时间16秒，国际标准化比值1.3。乙肝五项：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)。乙肝病毒DNA定量：5.2×10?copies/ml。腹部超声：肝脏实质回声增粗、不均匀，门静脉内径1.4cm，脾大，腹腔大量积液。

初步诊断：1.乙肝肝硬化失代偿期；2.腹水；3.脾功能亢进。

讨论内容

管床医生发言

患者以腹胀、纳差、双下肢水肿为主要表现，结合既往乙肝病史及目前的检查结果，乙肝肝硬化失代偿期、腹水、脾功能亢进的诊断明确。目前患者肝功能较差，白蛋白水平低，凝血功能异常，且乙肝病毒复制活跃。治疗上主要是给予保肝、抗病毒、利尿、补充白蛋白等对症支持治疗。但患者腹水消退不明显，考虑可能与低蛋白血症、门静脉高压等因素有关，下一步需要进一步调整治疗方案。

消化内科医生发言

同意管床医生的诊断。肝硬化腹水的形成机制较为复杂，主要与门静脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多等因素有关。对于该患者，目前治疗的关键是控制乙肝病毒复制，改善肝功能，降低门静脉压力，提高血浆胶体渗透压。在抗病毒治疗方面，建议选用强效低耐药的药物，如恩替卡韦或替诺福韦酯，以抑制乙肝病毒复制，延缓病情进展。同时，要加强利尿治疗，但利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等并发症。可以联合使用螺内酯和呋塞米，根据患者的尿量和体重调整药物剂量，使每天体重减轻0.5-1kg为宜。另外，要注意监测电解质和肾功能，避免出现电解质紊乱和肾功能损害。

关于腹水的治疗，除了利尿和补充白蛋白外，还可以考虑进行腹腔穿刺放腹水治疗。对于大量腹水且利尿效果不佳的患者，适量放腹水可以迅速缓解腹胀症状，但每次放腹水量不宜过多，一般不超过3000ml，同时要补充白蛋白，以防止有效循环血量减少和诱发肝性脑病。此外，还可以考虑使用血管活性药物，如特利加压素，它可以收缩内脏血管，降低门静脉压力，减少腹水生成。

感染科医生发言

患者乙肝病毒复制活跃，抗病毒治疗非常重要。恩替卡韦和替诺福韦酯都是一线的抗病毒药物，具有强效、低耐药的特点。恩替卡韦的优点是安全性较好，副作用相对较少；替诺福韦酯的抗病毒作用更强，但可能会有一定的肾毒性，需要定期监测肾功能。对于该患者，考虑到其目前肾功能正常，可以选用替诺福韦酯进行抗病毒治疗。

同时，要注意预防乙肝病毒变异。在抗病毒治疗过程中，要定期复查乙肝病毒DNA定量和乙肝五项，观察病毒复制情况和血清学转换情况。如果出现病毒变异，要及时调整治疗方案。另外，患者有乙肝肝硬化失代偿期，免疫力较低，容易发生各种感染，如自发性腹膜炎等，要加强抗感染的预防和监测。

超声科医生发言

从腹部超声检查结果来看，患者肝脏实质回声增粗、不均匀，门静脉内径增宽，脾大，腹腔大量积液，符合肝硬化失代偿期的表现。超声检查对于肝硬化腹水的诊断和治疗具有重要的指导意义。在进行腹腔穿刺放腹水时，超声可以准确地定位腹水的部位和深度，提高穿刺的安全性和成功率。同时，超声还可以观察肝脏和脾脏的大小、形态、结构以及门静脉、肝静脉、下腔静脉等血管的情况，有助于判断病情的严重程度和评估预后。

此外，超声造影检查可以更清晰地显示肝脏的血流灌注情况，对于发现肝脏占位性病变具有重要价值。建议对该患者进行超声造影检查，以排除肝脏肿瘤的可能。

肾内科医生发言

肝硬化患者常伴有肾功能损害，称为肝肾综合征。该患者目前肾功能正常，但在利尿治疗过程中要密切监测肾功能。肝肾综合征的发生机制主要与有效循环