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慢性阻塞性肺疾病

（COPD）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续气流受限为特征，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。

流行病学

慢性阻塞性肺疾病是全球范围内的重要公共卫生问题。根据世界卫生组织（WHO）的数据，COPD是全球第四大死因，预计到2030年将成为全球第三大死因。在我国，COPD同样具有高患病率、高致残率和高死亡率的特点。一项全国性的流行病学调查显示，我国40岁及以上人群COPD患病率为13.7%，估算患者人数近1亿。这表明COPD在我国的防治形势十分严峻。

病因和发病机制

1.吸烟：吸烟是导致COPD最主要的危险因素，包括主动吸烟和被动吸烟。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液分泌增多，使气道净化能力下降；支气管黏膜充血水肿、黏液积聚，容易继发感染。同时，烟草烟雾还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。

2.职业粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质（如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。

3.空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染创造条件。室内空气污染如生物燃料燃烧产生的烟尘和有害气体，也是COPD发生的重要危险因素。

4.感染因素：呼吸道感染是COPD发病和加剧的重要因素。病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。病毒主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌为多见。

5.蛋白酶抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。其中α?抗胰蛋白酶（α?AT）是活性最强的一种。蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受破坏的重要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。

6.氧化应激：有许多研究表明COPD患者的氧化应激增加。氧化物主要有超氧阴离子、羟根、次氯酸、H?O?和一氧化氮（NO）等。氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶抗蛋白酶失衡；促进炎症反应，如激活转录因子NFκB，参与多种炎症因子的转录，如IL8、TNFα以及诱导型一氧化氮合酶（iNOS）等。

7.炎症机制：气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白酶G、中性粒细胞蛋白酶3和基质金属蛋白酶引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。

8.其他：如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都可能参与COPD的发生、发展。

病理生理

在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气容积（FEV?）、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常，但有些患者小气道功能（直径小于2mm的气道）已发生异常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常。缓解期大多恢复正常。随疾病发展，气道阻力增加、气流受限成为不可逆性。

慢性支气管炎并发肺气肿时，视其严重程度可引起一系列病理生理改变。早期病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，反映肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态肺顺应性降低。病变累及大气道时，肺通气功能明显障碍，最大通气量均降低。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加。肺气肿日益加重，大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少，此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流，导致生理无效腔气量增大；也有部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。如此，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，产生通气与血流比例失调，使换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。

临床表现

1.症状

慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。

咳痰：咳嗽后通常咳出少量灰白色黏液痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。