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医院如何落实《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》-撰写自查自纠报告-参考模板-质量管理组织体系自检清单
专项整治重点：医疗质量管理组织体系不健全问题
依据文件：《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗质量安全核心制度要点》及2025专项整治行动方案
自检单位：___________________________
自检日期：___________________________
自检操作要求
证据闭环：每个是项需提供原始文件/系统截图/签字记录；每个否项需标注根本原因并附整改时间表
覆盖范围：临床科室、医技科室及平台部门全覆盖
整改时效：制度缺失类15日内完成，人员配备问题30日内到位，系统建设问题60日内立项
结论判定：若45项中≥5项否或未按期整改，视为组织体系不健全不合格
一、院级管理责任
序号
检查项目
检查要点与合规标准
1
第一责任人是否由院长/主要负责人担任？
岗位职责文件需明确医疗质量管理第一责任人条款
2
是否以红头文件正式成立医疗质量管理委员会？
文件需包含文号、签发日期、生效日期（近3年内更新）
3
委员会主任是否由院长/主要负责人亲自担任？
查任职文件签名，禁止委托副院长代管
4
委员会成员是否包含临床/医技/护理/药学/院感/质控等关键部门负责人？
名单需覆盖所有职能领域，缺一不可
5
是否制定委员会章程？明确职责、议事规则、会议频率（≥2次/年）？
章程需规定：年度计划制定、质量数据分析、重大事件决策等职能
6
近2年会议记录是否完整？议题是否涵盖质量分析、制度修订、不良事件整改？
查会议签到表、决议事项、执行跟踪记录（缺一视为无效）
7
是否设立专职质控部门（如质控科）？
禁止由医务科、护理部等兼职代管，需独立部门设置
8
专职部门是否配备≥2名专职人员？人员是否具备临床背景+质量管理培训证书？
查人事档案、执业证书、培训记录（需省级及以上质控培训）
9
是否制定全院《医疗质量安全中长期规划》（3-5年）？
规划需包含目标设定、资源配置、监测指标（如手术并发症率↓30%）
10
是否建立院级质量安全目标考核体系？与科室绩效强关联？
查考核方案，要求质量指标权重≥30%
11
是否建立院级质量安全监测数据库？实时采集核心指标（如死亡率、非计划重返）？
查信息系统截图，数据需自动生成、不可篡改
12
是否每年发布《医疗质量安全白皮书》？向全员公开关键数据
查近2年发布记录（需含改进措施效果对比）
二、专职部门职能
序号
检查项目
检查要点与合规标准
13
专职部门是否制定年度质控计划？覆盖所有临床医技科室
计划需包含检查频次、工具（如PDCA）、风险预警阈值
14
是否建立18项核心制度执行检查表？每月覆盖≥20%科室
查检查记录、扣分项、整改通知单（要求科室72小时反馈）
15
是否对不良事件报告进行闭环管理？从上报到整改≤30日
查系统记录：事件分级、根因分析、措施落地、效果评价
16
是否定期组织多部门联合质控查房（≥1次/季度）？
查查房记录（需医务+护理+院感+药学共同参与）
17
是否建立新入职人员质量安全强制培训制度？培训后考核达标率100%
查培训课程表、试卷、成绩册（含医师、护士、技师、后勤人员）
18
是否每季度向委员会报告质量数据？提出风险预警和改进建议
查季度报告签字版（需委员会主任批示）
三、科室级管理
序号
检查项目
检查要点与合规标准
19
所有临床/医技科室是否成立科室质控小组？组长由科主任担任
查科室红头文件（禁止无正式任命）
20
科室是否配备专职质控员？且不得由护士长/住院总兼任？
查岗位说明书（要求主治医师以上职称专岗负责）
21
质控员是否接受年度≥16学时专业培训？持有合格证书
查省级质控中心培训证明（需标注学时）
22
是否制定科室个性化质控方案？与院级目标对齐
方案需包含：本科室前3位质量缺陷、针对性改进措施
23
是否建立科室质量安全指标监测看板？实时公示
查现场照片/电子屏数据（要求动态更新）
24
是否每月开展质量自查？自查覆盖率100%
查自查原始记录（含时间、检查人、问题描述、整改责任人）
25
自查是否使用标准化工具？如FMEA、RCA
查分析报告模板（需体现根本原因挖掘）
26
是否建立科室高风险操作授权清单？动态更新
查授权文件（需每年复评）
27
是否执行质量安全晨会交班？通报前一日缺陷事件
查交班记录本（需含质量内容专项模块）
28
是否将质量数据纳入个人绩效考核？与奖金/晋升直接挂钩
查科室绩效分配方案（要求质控占比≥25%）
29
是否每季度向院质控部门述职？提交书面质量报告
查报告签收记录（含院级反馈意见）
四、制度文件管理
序号
检查项目
检查要点与合规标准
30
是否建立院科两级制度文件管理规范？明确制定/修
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