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高血压门诊病历范文主诉

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

联系电话：[联系电话]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

发现血压升高[X]年，再发伴头晕[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]体检时发现血压升高，当时测血压[具体数值]mmHg，无头痛、头晕、心悸、胸闷等不适，未予重视及治疗。此后多次测量血压均高于正常，波动于[血压波动范围]mmHg，未规律诊治。[具体时间]患者无明显诱因出现头晕，呈持续性昏沉感，无视物旋转、耳鸣、黑矇等，测血压[具体数值]mmHg，自行服用“硝苯地平缓释片”10mg每日2次，血压控制欠佳，仍波动于[血压波动范围]mmHg。近[X]天来，头晕症状加重，伴头胀痛，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍及言语不利，为进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往有“高脂血症”病史[X]年，未规律治疗。否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；饮酒[X]年，平均[白酒/啤酒具体量]，未戒酒。饮食偏咸，缺乏运动。

六、家族史

父亲有高血压病史，死于“脑出血”；母亲有糖尿病病史。否认家族性遗传病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：82次/分

-呼吸：18次/分

-血压：170/100mmHg（右上肢），168/98mmHg（左上肢）

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

6.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L。

-尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-）。

-生化检查：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，空腹血糖5.8mmol/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L。

2.心电图

窦性心律，正常心电图。

3.心脏超声

心脏结构及功能未见明显异常。

4.肾脏超声

双肾大小、形态正常，实质回声均匀，肾动脉血流未见明显异常。

5.眼底检查

视网膜动脉变细，反光增强，可见动静脉交叉压迫现象。

九、初步诊断

1.高血压病3级（很高危）

2.高脂血症

十、诊断依据

1.高血压病3级（很高危）

-患者发现血压升高[X]年，多次测量血压高于正常，此次入院血压170/100mmHg，达到高血压3级标准。

-患者有高血压家族史，父亲死于脑出血；存在高脂血症等心血管危险因素；眼底检查提示视网膜动脉病变，综合评估为很高危。

2.高脂血症

生化检查显示总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，符合高脂血症诊断标准。

十一、鉴别诊断

1.肾实质性高血压

患者无急、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等肾脏疾病病史，尿常规正