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病历书写规范A(三基考核试题)

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.关于病历书写的基本要求，下列哪项不符合《病历书写基本规范》规定？

A.病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水

B.电子病历系统应具备严格的身份认证功能

C.上级医师修改病历时可用红色墨水标注

D.进修医师书写的病历需经带教医师审阅修改并签名

2.门（急）诊病历中，急诊患者的就诊时间应精确到：

A.小时

B.分钟

C.秒

D.半天

3.住院患者首次病程记录的完成时限为入院后：

A.6小时内

B.8小时内

C.12小时内

D.24小时内

4.手术记录应由谁在术后多久内完成？

A.第一助手，24小时

B.术者，24小时

C.麻醉医师，12小时

D.实习医师，48小时

5.下列哪项不属于入院记录中“既往史”的内容？

A.高血压病史5年，规律服药

B.2018年因阑尾炎行手术治疗

C.青霉素过敏史（皮疹）

D.父亲有糖尿病病史

6.抢救记录的补记时限为抢救结束后：

A.1小时内

B.2小时内

C.4小时内

D.6小时内

7.电子病历的修改应遵循“痕迹保留”原则，具体指：

A.仅记录修改时间

B.记录修改时间、修改人及修改内容

C.仅记录修改人

D.无需记录修改信息

8.主诉的书写要求不包括：

A.简明扼要，一般不超过20字

B.用患者自己的语言描述症状

C.包含症状（或体征）、持续时间

D.直接使用诊断术语（如“高血压3年”）

9.日常病程记录的书写频率要求，一般患者至少：

A.每日1次

B.每2日1次

C.每3日1次

D.每周2次

10.关于死亡记录的书写，错误的是：

A.应在患者死亡后24小时内完成

B.记录死亡时间需精确到分钟

C.由经治医师书写，上级医师审阅签名

D.可省略死亡原因分析

11.输血治疗同意书的内容不包括：

A.输血指征

B.输血风险（如感染、溶血）

C.患者血型

D.输血费用

12.下列哪项属于“现病史”中“诊疗经过”的内容？

A.患者自发病以来精神、食欲情况

B.在外院查血常规示白细胞12×10?/L

C.母亲有冠心病史

D.对青霉素过敏

13.新生儿病历中“出生史”需记录：

A.母亲妊娠次数

B.出生时Apgar评分

C.家族遗传病史

D.出生后喂养方式

14.手术安全核查记录应在何时完成？

A.手术开始前

B.手术结束后

C.患者进入手术室时

D.麻醉诱导前、手术开始前、患者离开手术室前

15.关于病历保存期限，门诊病历至少保存：

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）

1.病历书写的“客观、真实、准确”原则体现在：

A.如实记录患者主诉及查体结果

B.避免主观推断（如“患者可能发热”）

C.辅助检查结果需注明来源及时间

D.上级医师修改病历时覆盖原记录

2.首次病程记录的核心内容包括：

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.患者饮食及护理级别

3.需签署知情同意书的医疗活动包括：

A.有创检查（如胃镜）

B.特殊治疗（如化疗）

C.输血或血液制品

D.普通感冒口服药物

4.病程记录中“上级医师查房记录”应包含：

A.上级医师对病情的分析

B.对现有诊断的确认或修正

C.进一步检查或治疗的意见

D.上级医师的个人学术观点

5.电子病历的基本要求包括：

A.系统需具备患者身份识别功能

B.归档后不得修改

C.存储介质需符合长期保存要求

D.操作人员需使用本人账户登录

三、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，如________（举例1个）。

2.门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历应在患者就诊后________内完成。

3.入院记录中“一般情况”包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、________、病史陈述者及________。

4.现病史中“起病情况”需记录起病的________、________、