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21岁女生腹痛病历书写模板范文

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：女

年龄：21岁

婚姻状况：未婚

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腹痛[X]月，加重[X]天。

三、现病史

患者于[X]月前无明显诱因出现腹痛，疼痛部位初为脐周，呈隐痛，程度较轻，尚可忍受，无放射痛，不伴有恶心、呕吐、腹泻、发热等不适症状，未予重视及特殊处理。此后腹痛症状间断发作，发作频率约为每周[X]次，疼痛性质及部位大致同前。

近[X]天来，患者腹痛症状加重，疼痛程度较前明显加剧，为持续性绞痛，难以忍受，疼痛部位转移至下腹部，伴恶心、呕吐胃内容物[X]次，呕吐物为胃内未消化食物，非喷射性，无咖啡样物质，同时伴有腹泻，为黄色稀水样便，每日[X]-[X]次，无黏液脓血便。患者自觉乏力、头晕，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无阴道流血、流液等异常。患者自行口服“颠茄片”等药物，症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

起病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲明显减退，近期体重无明显变化，小便正常。

四、既往史

患者既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]-[X]天，经期[X]-[X]天，末次月经日期[具体年月日]，月经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。未婚，有性生活史，采用避孕套避孕。

六、家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：37.2℃

-脉搏：92次/分

-呼吸：20次/分

-血压：110/70mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹部压痛明显，以右下腹为著，伴反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约6-8次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

-尿常规：未见明显异常。

-大便常规：黄色稀便，镜检可见少量白细胞。

-血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均正常。

-血β-HCG：阴性。

2.影像学检查

-腹部立位平片：未见膈下游离气体，肠管内可见少量积气，未见明显液气平面。

-腹部超声：子宫及双侧附件未见明显异常，右下腹阑尾区可见一腊肠样低回声区，边界欠清，直径约1.0cm，周围可见少量液性暗区。

九、初步诊断

1.急性阑尾炎

2.急性胃肠炎待排

十、诊断依据

1.急性阑尾炎

-患者为青年女性，反复腹痛[X]月，加重[X]天，疼痛部位由脐周转移至下腹部，符合阑尾炎典型的转移性右下腹痛表现。

-体格检查示下腹部压痛明显，以右下腹为著，伴反跳痛及肌紧张，提示阑尾炎症刺激周围组织。

-血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，支持炎症反应。

-腹部超声可见右下腹阑尾区腊肠样低回声区，边界欠清，周围有少量液性暗区，符合阑尾炎的超声表现。

2.急性胃肠炎待排

-患者近期出现腹痛、恶心、呕吐、腹泻等症状，大便常规可见少量白细胞，考虑有胃肠道炎症的可能。但目前腹痛以右下腹为主，且有典型的转移性右下