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中医耳鼻喉门诊病历范文

患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[具体职业]，就诊日期：[具体年月日]。

一、主诉

反复鼻塞、流涕伴嗅觉减退[X]年，加重[X]个月。

二、现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因下开始出现鼻塞，呈间歇性，时轻时重，以左侧为甚，伴有流清涕，量较多，晨起及遇冷空气时明显，偶有打喷嚏，无头痛、头晕，无咽痛、咳嗽等不适，未予重视及系统治疗。此后症状反复出现，鼻塞逐渐加重，转为持续性，流涕由清涕变为黏脓涕，嗅觉也逐渐减退。近[X]个月来，上述症状明显加重，鼻塞严重，双侧鼻腔几乎不通气，需张口呼吸，嗅觉明显减退，仅能闻及强烈气味，伴有头闷胀感，偶有前额部疼痛，为进一步诊治前来我院门诊。发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。

五、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。

六、体格检查

1.全身检查

体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼓膜完整，标志清晰。鼻外观无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、皲裂，双侧鼻翼无煽动。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查

（1）鼻：鼻内镜检查见双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，以中鼻道及下鼻甲为甚，下鼻甲肥大，表面不平，呈结节状，对1%麻黄碱收缩反应差。双侧中鼻道可见较多黏脓涕，鼻窦开口处堵塞。鼻窦CT扫描显示双侧上颌窦、筛窦及额窦内可见密度增高影，窦壁骨质未见明显破坏。

（2）咽：咽部黏膜慢性充血，咽后壁可见散在淋巴滤泡增生，双侧咽侧索增厚。间接喉镜检查见会厌无充血、肿胀，双侧杓会厌襞、杓区黏膜正常，室带、声带色泽正常，运动及闭合良好。

（3）喉：间接喉镜检查未见明显异常。

七、辅助检查

1.血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。

4.过敏原检测：尘螨、花粉等过敏原呈阳性。

八、中医诊断

1.病名：鼻渊

2.证型：肺经风热证

九、西医诊断

1.慢性鼻窦炎

2.变应性鼻炎

十、辨证分析

患者因外感风热之邪，侵袭肺卫，肺失清肃，邪热循经上犯鼻窍，致鼻窍壅塞，气血不畅，故出现鼻塞、流涕；风热之邪灼伤津液，故涕黄黏稠；肺开窍于鼻，肺气不利，故嗅觉减退；头为诸阳之会，风热上扰，故头闷胀感、前额部疼痛。舌质红，苔薄黄，脉浮数，均为肺经风热之象。

十一、治疗原则

1.中医治疗原则：疏风清热，宣肺通窍。

2.西医治疗原则：控制感染，改善鼻腔通气，促进鼻窦引流。

十二、治疗方法

1.中药内服

选用银翘散合苍耳子散加减。

金银花15g，连翘15g，薄荷10g（后下），荆芥10g，淡豆豉10g，牛蒡子10g，桔梗10g，甘草6g，苍耳子10g，辛夷10g（包煎），白芷10g，薄荷10g（后下），黄芩10g，败酱草15g。

每日1剂，水煎400ml，分2次温服。

2.中药滴鼻

选用滴鼻灵滴鼻，每次每侧鼻腔2-3滴，每日3-4次。

3.针灸治疗

选穴：迎香、印堂、风池、合谷、列缺等。

操作：毫针针刺，平补平泻法，留针20-30分钟，每日1次。